剖宫产术后再次妊娠阴道试产的研究进展

文小雄

(柳州市妇幼保健院产科，广西 柳州，545001)

剖宫产是为了解决难产、胎位不正等无法通过阴道自然分娩产妇而开展的一种新型分娩方式，但随着其在产科的广泛应用，多数分娩条件良好的产妇由于害怕分娩疼痛等原因选择剖宫产术进行分娩，导致剖宫产率逐年上升[1]。而随着社会人口老龄化发展，国家已全面开放二胎政策，导致剖宫产术后再次妊娠现象不断增长，而剖宫产后易造成瘢痕子宫，术后再次妊娠子宫破裂、凶险性前置胎盘的发生率较高，对母婴健康造成影响。因此在上世纪初为保障母婴安全，国外有学者提出一次剖宫产，永远剖宫产的理念，而随着临床医疗水平不断提高，逐年发现可针对剖宫产术后再次妊娠孕妇给予阴道试产，且具有一定优势[2]。对此临床经相关研究发现剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功率约为60%～80%[3]，而通过进行充分的分娩前评估将分娩过程中的相关风险排除，可有效增加剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功率。因此目前剖宫产术后再次妊娠阴道试产已成为剖宫产术后再次妊娠孕妇除剖宫产外另一种可实行的分娩方式，本文现针对此进行综述，内容如下。

1.剖宫产术后再次妊娠现状

目前临床针对剖宫产术后再次妊娠产妇可提供两组分娩方式，分别为再次剖宫产及阴道试产，站在保障母婴安全的角度来说，再次剖宫产是较为良好的选择，可有效避免子宫破裂及新生儿缺血缺氧性脑病发生，但剖宫产术后存在较为强烈的疼痛，因此术后需持续佩戴镇痛泵，导致孕妇无法及时进行母乳喂养，并且延长孕妇住院时间，给孕妇带来较大的经济负担，同时也会给医院资源分配造成较大的影响；虽然降低了子宫破裂及新生儿缺血缺氧症的发生率，但临床一些较为常见的产后并发症发生率不可避免地被提高，如产后出血、盆腔粘连、产褥期感染等[4]。

2.剖宫产术后再次妊娠阴道试产的优缺点

与再次剖宫产不同，阴道试产产后疼痛较小，且由于产妇未进行手术，对机体造成的影响较小，术后可快速恢复且能够尽早进行母乳喂养，产后相关并发症的发生率也有所降低，同时也可降低再次妊娠时胎盘植入及前置胎盘的风险[5]。临床针对两组分娩方式的产后并发症进行研究后发现[6]，产后出血、盆腔粘连、手术损伤、子宫内膜异位症等多种产后并发症的发生率，进行阴道试产的产妇发生率明显低于再次剖宫产产妇。

但阴道试产同时也存在不可避免的缺点，如试产失败可增加子宫不全破裂或子宫破裂的风险，且临床发现，子宫破裂发生率与是否引产、引产的方式等之间存在直接影响，而子宫未破裂但试产失败后转为剖宫产术，可增加术后感染率。临床有学者针对阴道试产完全子宫破裂及不全子宫破裂率进行研究发现[7]，进行再次剖宫产的孕妇完全子宫破裂及不全子宫破裂率分别为0%及0.5%，进行阴道试产的孕妇完全子宫破裂及不全子宫破裂率分别为2.3%及2.1%，虽临床发生率较低，但在进行剖宫产术后再次妊娠阴道试产时仍需格外注意。

3.剖宫产术后再次妊娠阴道试产的条件及失败因素

3.1 阴道试产条件

由于产妇的个人条件及初次妊娠剖宫产时对子宫造成的因素对阴道试产是否成功存在较为重要的影响，因此在进行试产前需对产妇进行充分的产前评估，主要要求产妇具备以下条件：①孕妇身体健康，无相关妊娠合并症，且无阴道分娩禁忌症；②首次妊娠进行剖宫产手术时，手术方法非古典式或切口为T形切口；③仅有一次剖宫产史，且为子宫线段横形切口；④首次妊娠进行剖宫产的时间需与此次分娩时间之间相隔2 年以上，且相关指征消失；⑤无子宫破裂史；⑥医院条件能够支持剖宫产术后再次妊娠阴道试产进行[8]。

3.2 阴道试产失败因素

年龄、体重及心理因素：从临床相关高龄产妇分娩史来看，产妇的年龄与妊娠结局之间存在一定联系，而剖宫产术后再次妊娠孕妇多数属于高龄产妇范畴内，或已超过适龄年纪。通过年龄对分娩结局的影响来看，临床有学者提出体重是否对分娩结局同样存在影响并进行了相关研究后发现，当孕妇体质指数BMI>25kg/m2时，孕妇阴道试产的失败率可增加，导致中转剖宫产的概率明显升高[9]。同样，阴道试产成功率也可受到孕妇心理因素影响，临床大多数患者在面临手术时均会产生焦虑、害怕等不良情绪，该类情绪可增加手术应激症的发生，对手术造成相关影响，而产妇在进行阴道试产时若存在较为严重的不良心理情绪可导致阴道试产失败，并且可威胁新生儿生命安全[10]。

妊娠及胎儿因素：妊娠因素主要分为催产、引产及孕周，催产及引产可直接引发子宫破裂[11]。为此临床学者选择部分阴道试产产妇进行研究[12]，其研究结果表明未经过催产及引产的产妇子宫破裂率为0.4%，进行催产的产妇子宫破裂率为0.9%，使用前列腺药物进行引产的产妇子宫破裂率为1.4%，从研究结果可发现，应用催产及引产可导致子宫破裂，从而增加阴道试产失败率，影响母婴生命安全。而孕周较长的产妇阴道试产成功率也较低，若孕周>40 周，可显著降低阴道试产率，且临床为减轻对新生儿健康造成的影响，并不支持提前终止妊娠，因此只可进行再次剖宫产[13]。

胎儿因素主要为胎儿体质量，一般来说，体质量较大的胎儿如临床较为常见的巨大儿，极易导致难产，而针对难产产妇最为适宜的分娩方式则为剖宫产[14]。临床学者针对胎儿体质量进行研究后发现[15]，体质量越大的胎儿，阴道试产成功率就越低，体质量<3500g 的胎儿，阴道试产成功率为75%，体质量>3500g 的胎儿，阴道试产成功率则更低，仅为50%左右。仅是对于单胎妊娠的产妇来说，胎儿体质量就直接影响阴道试产成功率，若孕妇为双胎或多胎妊娠则不适宜应用阴道试产。

4.小结

选择剖宫产作为分娩方式已是目前临床产科较为常见的现象，但剖宫产对母体造成的损伤直接影响再次妊娠分娩方式的选择，虽临床产妇也可选择进行再次剖宫术，但对产妇机体，经济能力及社会造成的影响较大，产后也会带来相应并发症，因此临床基于各方面考虑，针对剖宫产术后再次妊娠阴道试产的可行性进行相关研究，并作为本次综述的基本依据。阴道试产能够显著降低孕妇产后出血率、缩短住院时间、减少相关产后并发症发生，但临床部分产妇不可进行阴道试产，若强行进行阴道试产可导致子宫破裂，因此在分娩前需进行风险评估，分娩时需禁止催产及引产，并针对孕周较长、胎儿体质量较大的孕妇不推荐进行阴道试产。为提高阴道试产成功率，降低子宫破裂率，产前评估是进行阴道试产不可或缺的一环。