外周血血管性血友病因子裂解酶水平对急性心肌梗死的诊断效能

李杰，祖丽皮耶姆·希尔，海热尼沙·阿不都克日木，排则莱提·艾海提，彭辉

新疆维吾尔自治区人民医院，乌鲁木齐830001

急性心肌梗死(AMI)是冠状动脉急性血栓使血管闭塞而引起心肌缺血的血栓栓塞性疾病[1]。AMI的病理生理是多因素参与的复杂过程，内皮功能受损、不稳定斑块、血液高凝状态等均是其影响因素。血管性血友病因子(vWF)是由内皮细胞和巨核细胞合成的一种血浆糖蛋白，是血管内皮损伤后血小板黏附及血凝块形成的主要决定因素之一[2，3]。血管损伤时，内皮细胞会释放出含有多个血小板结合位点的vWF多聚体，vWF与血小板膜糖蛋白GPIB结合形成一种不稳定的黏附链，从而减缓了血小板的速度，使循环中的血小板在整合素αⅡbβ3的作用下与其配体之间建立更稳定的结合。研究[4]显示，vWF还能在血栓沉积过程中增强血小板-血小板的内聚力。所有这些vWF介导的机制最终导致血小板黏附和聚集到血管损伤处，从而导致血栓形成。血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS13)是具有血小板反应素I型基序的崩解素和金属蛋白酶，ADAMTS13作为vWF裂解酶，可通过切割vWF多聚体，调节其大小，防止vWF多聚体的积累，进而预防血小板黏附和聚集，从而发挥抗血栓作用[5]。ADAMTS13主要在肝星形细胞的间质区域合成，但在内皮细胞、巨核细胞、血小板、肾足细胞和肾小管上皮细胞中也少量产生[6]。研究[7]表明，ADAMTS13在血栓性疾病中具有重要作用。有研究[8]提出，高水平vWF和低水平ADAMTS13都会增加AMI及血栓性疾病的风险。本研究观察了外周血ADAMTS13水平对AMI的诊断效能，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年4月1日～2019年3月1日新疆维吾尔自治区人民医院院心内科收治的接受冠状动脉造影检查的患者374例，根据AMI诊断标准和冠状动脉造影检查结果分为AMI组(218例)和对照组(156例)。纳入标准：①AMI诊断符合“2017年欧洲心脏病学会急性心梗诊疗指南”[9]；②对照组患者经皮行冠状动脉造影检查提示冠状动脉未见明显异常；③患者年龄18～90岁；④经医院伦理委员会批准并签署知情同意书。排除标准：①合并严重感染、血液病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病等其它血栓性疾病者；②既往有凝血功能障碍病史者；③近期或正服用激素类或其余对血小板功能有影响的药物者；④近期行外科大手术或大面积创伤者；⑤消化道大量出血、既往有恶性贫血病史者。

1.2 两组患者外周血ADAMTS13检测 AMI组患者住院24 h内抽取空腹外周静脉血3 mL，对照组患者完善冠脉造影后24 h内抽取空腹外周静脉血3 mL，以3 500 r/min离心10 min，分离上层血浆，采用酶联免疫吸附实验检测外周血ADAMTS13，测量方法和质量控制严格遵守试剂盒说明书。

1.3 两组患者一般资料、心功能指标、凝血指标、血糖指标、血脂指标收集 收集两组患者的年龄、性别、BMI、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史等一般资料。收集两组患者的实验室检测指标，包括心功能指标[肌酸激酶同工酶(CK-MB)、左心室射血分数(LVEF)、脑钠肽(BNP)、左室舒张期内径等]、凝血指标(D-二聚体、纤维蛋白原、血小板计数、血小板平均体积、血小板比积等)、血糖指标(空腹血糖、糖化血红蛋白)、血脂指标(低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、总胆固醇、甘油三酯等)等。

2 结果

2.1 两组患者外周血ADAMTS13水平比较 AMI组患者外周血ADAMTS13水平为749.44(340.66,1 395.31)ng/mL，对照组患者外周血ADAMTS13水平为1 251.15(561.80,2 431.81)ng/mL，两组相比，P<0.001。

2.2 两组患者一般资料、心功能指标、凝血指标、血糖指标、血脂指标比较 AMI组患者平均年龄(61.45±12.12)岁、男性占比77.06%(168/218)、有糖尿病史占比38.53%(84/218)、有吸烟史占比48.16%(105/218)、有饮酒史占比23.39%(51/218)、CK-MB 23.00(4.58，90.50)ng/L、LVEF 50.91%±7.91%、BNP 227.00(75.25，756.00)pg/mL、左室舒张内径(49.16±5.89)mm、D-二聚体 0.50(0.30，1.30)mg/L、纤维蛋白原(3.88±1.40)g/L、血小板平均体积(9.64±1.31)fL、血小板比积0.22±0.07、空腹血糖(8.24±4.35)mmol/L、糖化血红蛋白6.84%±1.79%、低密度脂蛋白(2.79±1.04)mmol/L、高密度脂蛋白(0.98±0.24)mmol/L、总胆固醇(4.33±1.33)mmol/L、甘油三酯(1.53±0.78)mmol/L，对照组患者平均年龄(55.69±13.63)岁、男性占比47.74%(74/155)、有糖尿病史占比7.74(12/155)、有吸烟史占比20%(31/155)、有饮酒史占比12.9%(20/155)、CK-MB 0.40(0.30，0.65)ng/ L、LVEF 58.85%±7.47%、BNP 15.50(5.00，69.85)pg/mL、左室舒张期内径(47.35±6.31)mm、D-二聚体 0.30(0.20，0.50)mg/L、纤维蛋白原(2.80±0.82)g/L、血小板平均体积(10.38±1.25)fL、血小板比积0.24±0.06、空腹血糖(5.03±1.13)mmol/L、糖化血红蛋白5.90%±0.74%、低密度脂蛋白(2.46±0.91)mmol/L、高密度脂蛋白(1.10±0.29)mmol/L、总胆固醇(3.99±1.09)mmol/L、甘油三酯(1.35±0.86)mmol/L，两组相比，P均<0.05。

AMI组患者BMI(25.95±3.37)kg/m2、有高血压病史占比53.21%(116/218)、血小板计数(231.21±76.50)×109/L、甘油三酯(1.53±0.78)mmol/L，对照组患者BMI(26.15±4.31)kg/m2、有高血压病史占比32.11%(70/155)、血小板计数(235.11±75.82)×109/L)、甘油三酯(1.35±0.86)mmol/L，两组相比，P均>0.05。

2.3 AMI的影响因素 AMI影响因素的二分类logistics回归分析见表1。由表1可知，外周血ADAMTS13水平、甘油三酯水平、空腹血糖水平、纤维蛋白原水平、血小板比积是AMI的独立影响因素。

表1 AMI影响因素的二分类Logistics回归分析

2.4 外周血ADAMTS13水平对AMI的诊断效能 外周血ADAMTS13水平诊断AMI的曲线下面积为0.64，取截断值为993.26 ng/mL时，外周血ADAMTS13水平诊断AMI的敏感度为62.6%、特异度为60.8%。

3 讨论

AMI发生时患者存在血管内皮细胞受损、功能失调、血管活性物质的分泌和释放失去平衡等病理生理过程，其主要病理机制如下：冠状动脉粥样硬化后斑块破裂，暴露脂质中心，组织因子和血小板活化因子大量释放，血小板迅速聚集黏附，形成血栓，血栓形成后引起冠状动脉完全或不完全阻塞，冠状动脉血流开始减少，出现心肌坏死。血栓形成是动脉粥样硬化的始动因素，是AMI发生与否的直接病理生理机制。血栓由血小板、FI蛋白和炎症细胞组成[7]。vWF与血小板表面糖蛋白Ib、α和Ⅱb/Ⅲa联合引起血小板活化和并聚集为冠状动脉血栓形成的第一步[10]。目前多数观点均将vWF视为血管内 皮功能异常的特异性标志物[1,4,11]。

王东等[12]的多项研究结果提示，ADAMTS13在AMI患者冠状动脉血栓形成中发挥重要作用。Maino等[13]通过对来自5项研究的共l 501例心肌梗死患者和2 258例对照组进行Meta分析发现，低ADAMTS13水平与高心肌梗死风险相关。AMI发生时ADAMTS13水平的降低可能有以下两种可能：一种机制是由于在AMI发病过程中ADAMTS13与活化的内皮细胞大量释放的vWF连接而导致ADAMTS13的消耗，另一种可能是血栓或溶栓介质诱导ADAMTS13蛋白水解。有研究[14]表明，AMI急性期凝血酶显著升高，凝血酶或纤溶酶导致AMI患者血浆中ADAMTS13蛋白酶的失活。但是，由于几乎所有AMI患者入院后均连续使用低分子肝素数天，故在AMI急性期ADAMTS13活性不太可能被凝血酶抑制。AMI的发生过程中，血浆ADAMTS13水平降低的详细机制仍有待通过模拟冠状动脉血栓形成的实验动物模型更深入地阐明。

本研究结果显示，AMI组患者外周血ADAMTS13水平显著低于对照组；经过二分类Logistic回归分析显示，外周血高水平ADAMTS13是AMI的保护因素，甘油三酯、空腹血糖、纤维蛋白原是AMI的危险因素；应用ROC评估外周血ADAMTS13诊断AMI的曲线下面积为0.64，表明外周血ADAMTS13水平可作为诊断AMI的指标之一。有研究表明[15]，与野生型小鼠相比，ADAMTS13基因敲除小鼠在冠状动脉闭塞后发生了更大的心肌梗死，并表现出左心室功能下降。此外，重组ADAMTS13(RADAMTS13)治疗可减少野生型小鼠的梗死面积。Matsukawa等[16]的研究显示，AMI患者在入院时、介入手术后1、3、7、14 d时的ADAMTS13水平均明显低于冠心病患者，经过1年随访发现ADAMTS13水平的早期降低是未来血栓形成事件发生的重要预测因子，ADAMTS13水平下降的患者血栓形成的概率显著提高，监测早期ADAMTS13抗原水平的变化对预测和预防1年内的血栓事件有一定的价值。Fuchigami等[17]研究发现，AMI患者ADAMTS13活性降低，表示早期ADAMTS13水平降低是AMI后血栓形成的重要预测指标，并表明vWF/ADAMTS13比值可能是判断AMI后长期血栓形成的有用指标，血浆vWF和ADAMTS13抗原水平的失衡可能对AMI的发生有重要意义。王东等[12]研究表明，猪心肌缺血再灌注模型中猪血浆rADAMTS13浓度增加，vWF活性相应降低，rADAMTS13在减轻啮齿动物模型心肌损伤方面是有效的。但是ADAMTS13与AMI的预后生存期之间的关系尚不明确，仍需要更多的动物模型来研究ADAMTS13在心血管疾病中的作用。

总之，AMI患者外周血ADAMTS13水平降低；外周血ADAMTS13水平、甘油三酯水平、空腹血糖水平、纤维蛋白原水平、血小板比积是AMI的独立影响因素；检测外周血ADAMTS13水平有助于AMI的诊断。