脓毒血症患儿静脉血培养分离的412株病原菌菌种鉴定及药敏试验结果分析

赵永，孙良，李桂涛，宋金涛，戴红臣，毛国顺

1 阜阳市人民医院，安徽阜阳236000；2 阜阳市疾病预防控制中心

脓毒血症是指致病菌侵入人体后，在组织、器官或血液中生长繁殖引起的全身炎症反应，其病理生理改变又称全身炎症反应综合征。脓毒血症终末期会导致严重并发症，如感染性休克、多器官功能衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)等，而合理的应用抗菌药物能够有效的控制病情发展，减少并发症、降低死亡率。随着广谱抗菌药物、免疫抑制剂及糖皮质激素等药物的广泛应用，以及先天性免疫缺陷患儿增多、侵入性手术操作的增加，脓毒血症患儿有逐年增多的趋势[1]。本研究观察了脓毒血症患儿静脉血培养分离的412株病原菌的菌种及耐药情况，为临床合理使用抗菌药物提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2018年7月～2019年6月阜阳市人民医院儿科收治的符合《儿童脓毒性休克诊治专家共识(2015版)》诊断标准的脓毒血症患儿1 280例，患儿用药前在无菌条件下抽取颈静脉和股静脉血2～5 mL，用BACT/ALERT 3D全自动血液培养仪进行血培养。血培养结果显示，1280例份血液标本中共筛选出血培养阳性标本401例份，阳性率为31.33%，其中男250例、女151例，年龄最小20 min，最大14岁，其中<1个月新生儿160例、1个月～1岁140例、1岁～3岁61例、3岁及以上40例。401例份血培养阳性标本中，11例份培养出2种菌株，共获得病原菌412株。

1.2 菌种鉴定和药敏分析 取培养分离出的病原菌，使用VITEK2 compact全自动微生物鉴定及药敏分析仪进行菌种鉴定和药敏分析试验，根据《美国临床和实验室标准化协会抗微生物药物敏感性试验标准》判断耐药菌株。

2 结果

2.1 菌种分布 412株病原菌中，革兰氏阳性菌184株(占44.66%，其中革兰氏阳性球菌178株、革兰氏阳性杆菌6株)，革兰氏阴性菌225株(占54.61%，均为革兰氏阴性杆菌)，真菌3株(占0.73%)。前6位病原菌分别为凝固酶阴性葡萄球菌(CNS，150株，占36.41%)、嗜麦芽窄食单胞菌(61株，占14.81%)、假单胞菌(38株，占9.22%)、伯克霍尔德菌(26株，占6.31%)、粘质沙雷菌(25株，占6.07%)、产碱杆菌(21株，占5.10%)，详见表1。

表1 412株病原菌的菌种分布

2.2 病原菌药敏试验结果 178株革兰氏阳性球菌对16种常用抗菌药物的药敏试验结果见表2。

由表2可知，革兰氏阳性球菌对苯唑西林、青霉素、克林霉素、红霉素等耐药率较高，均达到60%以上，而对利福平、万古霉素、利奈唑胺、替加环素等敏感。199株革兰氏阴性杆菌对18种常用抗菌药物的药敏试验结果见表3。由表3可知，革兰氏阴性杆菌对氨曲南、多粘菌素B等耐药率较高，对头孢他啶、头孢吡肟、复方新诺明、米诺环素、头孢哌酮、亚胺培南等敏感。

表3 199株革兰氏阴性杆菌对18种常用抗菌药物的药敏试验结果

表2 178株革兰氏阳性球菌对16种常用抗菌药物的药敏试验结果

3 讨论

脓毒血症患儿早期症状不典型，病情变化快，如不能有效地应用抗菌药物，会导致严重的并发症，从而引起较高的死亡率[2]。有文献[3]报道，近几年脓毒血症患儿病原菌谱发生变异，耐药菌的产生逐渐增加，各地病原菌谱也有所差别。因此，研究一个地区的脓毒血症病原菌流行特点及耐药情况尤为重要。

本研究401例份血培养阳性标本中，<1个月新生儿160例、1个月～1岁140例、1岁～3岁61例、3岁及以上40例，说明年龄越小罹患感染性疾病越多，可能与新生儿及小婴儿免疫功能发育不完善、皮肤黏膜屏障不健全、局部血管及淋巴管丰富、条件致病菌容易侵入有关。

本研究结果显示，412株脓毒血症患儿病原菌以革兰氏阴性菌为主，占54.61%，革兰氏阳性菌占44.66%。412株脓毒血症患儿病原菌主要是CNS，其次是嗜麦芽窄食单胞菌及假单胞菌，以条件致病菌为主，与崔珊等[4]报道相符。CNS系条件致病菌，通常定植于人体皮肤及黏膜表面，在免疫功能低下时侵入组织或血液引起发病。本研究结果显示，CNS耐药率较高，对苯唑西林、青霉素、克林霉素、红霉素普遍耐药，尤其是对青霉素耐药率达90%以上；而对利福平、万古霉素、利奈唑胺、替加环素敏感。金黄色葡萄球菌是儿童临床感染的重要病原菌，可导致全身多脏器感染，本研究检出率较低，仅8株，均呈多重耐药，仅对万古霉素、利福平、利奈唑胺、替加环素敏感。有研究[5]显示，脓毒血症患儿应尽早使用万古霉素，有效后再降阶梯治疗，可有效控制病情，利奈唑胺、替加环素可作为替代药物。链球菌包括肺炎链球菌、溶血链球菌、缓症链球菌等，临床检出率不高，但感染后可引起严重的全身炎症反应综合征、休克、DIC等。本研究结果显示，链球菌对复方新诺明、克林霉素、红霉素耐药率较高，达50%以上，对青霉素、氨苄西林、头孢曲松有效，对万古霉素、利奈唑胺、阿莫西林、头孢噻肟、美洛培南等敏感性较好。有研究[6]显示，大剂量青霉素对链球菌仍有效，对于严重感染者可联用美洛培南。肠球菌在本研究中检出率较低，仅3例，但有报道儿童感染肠球菌有增多的趋势，应引起重视。本研究结果显示，肠球菌对克林霉素100%耐药，对青霉素、氨苄西林、万古霉素、利奈唑胺、替加环素等敏感。

革兰氏阴性菌中以嗜麦芽窄食单胞菌检出率最高，为61株(占14.81%)。嗜麦芽窄食单胞菌属于黄单胞菌科的窄食单胞菌属，是临床上较常见的条件致病菌。嗜麦芽窄食单胞菌外膜通透性低，抗菌药物不易渗透，可产生多种β-内酰胺酶，如青霉素酶、头孢菌素L2酶及金属锌酶，因此对β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类及碳青酶烯类等多种抗菌药物耐药，因而给临床治疗带来很大困难。本研究显示，嗜麦芽窄食单胞菌对复方新诺明、米诺环素敏感，复方新诺明耐药率仅1.64%。嗜麦芽窄食单胞菌院内感染有逐年上升的趋势，对高危患者尤其是有气管切开、插管、呼吸机支持等危险因素存在时，要警惕该菌呼吸道感染的发生，一旦检出，须根据药敏结果及时、足量使用有效的抗菌药物。本研究还检出假单胞菌38株、伯克霍尔德菌26株。根据16S rRNA序列分析、DNA/DNA同源性、细胞类脂及脂肪酸组成等特征分析，伯克霍尔德菌与假单胞菌具有同源性[7]。本研究药敏结果显示，上述两组菌属对哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、替加环素、亚胺培南、美洛培南等敏感性较高，对头孢西丁、头孢呋辛及头孢曲松耐药率较高，达60%以上。粘质沙雷菌属于肠道细菌类，一般不致病。近年有报告[8]显示，粘质沙雷菌可引起肺部感染、脑膜炎、心内膜炎、尿路感染、灼伤后败血症等。本研究药敏结果显示，粘质沙雷菌对头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮舒巴坦、替加环素、氨曲南、美洛培南等敏感性较高，对头孢西丁、头孢呋辛、亚胺培南耐药率较高。研究[9]显示，产碱杆菌常造成机会感染，临床表现为败血症、脑膜炎、心内膜炎及创口感染等，耐药率较高，对复方新诺明、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南敏感。博德特菌包括百日咳博德特菌、欣氏博德特菌和创口博德特菌等，该菌对多种药物耐药，对复方新诺明、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南敏感，必要时可两种抗菌药物联用。本研究中，大肠埃希菌检出率较低，仅13株，占3.21%，对头孢呋辛、头孢曲松、复方新诺明等多种药物耐药，对替加环素、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南等敏感，给临床选药带来很大的困难。研究[10，11]显示，大肠埃希菌可引起凝血酶原时间异常、血小板降低，可作为早期诊断的一个指标。其他如克雷伯菌、不动杆菌、潘多拉菌等，检出率虽低，但多为多重耐药菌，临床易导致严重的肺炎、脓毒血症、感染性休克等，一经检出，尽早给予足量、足疗程、敏感的抗菌药物联合治疗，从而提高治愈率[12，13]。

综上所述，脓毒血症患儿静脉血培养分离的412株病原菌中，主要为CNS、嗜麦芽窄食单胞菌、假单胞菌、伯克霍尔德菌、粘质沙雷菌、产碱杆菌等，种类较多、耐药情况差异较大，对利福平、万古霉素、替加环素、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南及复方新诺明等敏感。在脓毒血症患儿的诊断与治疗中，病原学检查及药敏试验仍是主要的手段[14]，能够起到很好的指导作用，但检查周期相对较长。目前高通量测序技术不断成熟，并用于临床，具有快速、非选择性等优点，但对于耐药基因检测尚有不足之处[15]。通过总结本地区近期的脓毒血症患儿病原菌流行情况及药物敏感性，能够作出早期准确的判断，指导临床合理用药，提高治疗效果，在严重的细菌感染诊断与治疗中具有较高的临床参考价值。