腹膜透析患者营养状况及健康指导护理进展

吴鹤瑾 金璐琛 郁秋华

摘 要 近年我国成人慢性肾脏病的患病率正逐渐增加，在众多疗法中，腹膜透析的全性、血流动力学优势正逐步凸显，为大量终末期肾病患者提供了更多的治疗机会。腹膜透析患者每天只需更换透析液2～4次，不必去医院，完全脱离血液透析机，易被患者接受，且医疗费用也大大降低。但长期腹膜透析患者不可避免的会出现营养不良状态，全文对腹膜透析患者的营养现状展开分析，并对腹膜透析患者近年来健康指导护理方式的发展进行综述和分析，为临床使用提供可靠依据。

关键词 腹膜透析；并发症；营养；健康指导

中图分类号：R692.5 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）22-0007-03

Nutrition status of peritoneal dialysis patients and progress of health guidance nursing

WU Hejin， JIN Lucheng， YU Qiuhua

（Nursing Department of Central Hospital of Putuo District， Shanghai 200062， China）

ABSTRACT In recent years， the prevalence of adult chronic kidney disease in China is increasing gradually， and among the many therapies， the comprehensive and hemodynamic advantages of peritoneal dialysis are gradually becoming prominent and provide more treatment opportunities for a large number of patients with end-stage renal disease. Peritoneal dialysis patients only need to change dialysate 2-4 times a day， and do not have to go to the hospital. It is easy to be accepted by the patients because it is completely separated from the hemodialysis machine， and also the medical expense is greatly reduced. However， longterm peritoneal dialysis patients inevitably suffer from malnutrition， and the full text analyzes the nutritional status of peritoneal dialysis patients， and reviews and analyzes the development of health guidance nursing methods in peritoneal dialysis patients in recent years to provide reliable basis for clinical use.

KEY WORDS peritoneal dialysis； complication； nutrition； health guidance

腹膜透析（peritoneal dialysis）是利用人體自身腹膜作为透析膜的一种透析方式，通过不断更新腹透液，达到肾脏替代或支持治疗的目的，常用于急、慢性肾衰竭及中毒患者的辅助治疗中[1]，是一项长期的患者居家治疗护理措施。大量临床资料显示，维持性腹膜透析患者常会有饮食状态不佳、慢性炎症、营养不良等症状，严重阻碍患者的身体恢复，同时也降低患者的生活质量[2]。随着医疗水平的不断提高，关于腹膜透析患者营养不良的话题逐渐成为医学界探讨的热点，护理是促进病情恢复、提高患者舒适度的重要环节，良好的护理模式对降低腹膜透析患者并发症发生率意义重大。本文综述腹膜透析患者营养不良状况、相关因素及护理措施。

1 腹膜透析患者营养状况

营养不良在腹膜透析患者中很常见，特别是维持性腹膜透析患者。国外有研究表明，腹膜透析患者营养不良发生率为82.6%[3]。国内腹膜透析中心调查显示，97.96%的腹膜透析患者出现营养不良且程度不同[4]。不同国家和地区的维持性透析患者营养不良的发生率虽有差异，但都处于较高水平，可见维持性透析患者营养不良是一个不容忽视的问题。

2 发生营养不良的影响因素

腹膜透析患者出现营养不良的原因相对复杂，至今尚无确切说法，可能与以下几点有关。

2.1 营养摄入不足或丢失过多

稳定腹膜透析患者每天的蛋白质损失量为5～15 g，白蛋白占2/3。患者通常有消化功能障碍，有18%～57%的腹膜透析患者出现食欲不振，从而减少了蛋白质和能量的摄入。邵秋媛等[5]发现，当腹膜炎发生时，蛋白质损失增加可达数周，必需氨基酸和肽的损失为每天4～6 g，这将间接影响患者的营养和代谢，导致患者营养不良。

2.2 多种炎症细胞因子刺激

接受维持性腹膜透析的患者通常患有尿毒症，常出现全身性慢性炎症，表现为体内单核-巨噬细胞系统激活，释放白细胞介素-1、白细胞介素-6和促肿瘤坏死因子等炎症细胞，导致炎症反应。

2.3 残肾功能降低

当肾小球滤过率太低时，身体的能量摄入量会明显降低。在腹膜透析期间，残余肾功能的丧失会使氨基酸代谢异常。有文献报道，腹膜透析患者的每日蛋白质摄入量与肾脏中尿素氮和肌酐的清除率密切相关[6]，在腹膜透析患者营养不良的发生中起关键作用。

2.4 酸中毒、蛋白质和氨基酸代谢增加

通常维持性腹膜透析会降低人体的蛋白质利用率，使蛋白质和能量摄入减少。在慢性炎症时，患者蛋白质代谢增加，肌肉和脂肪体积减少，导致体重减轻、血清白蛋白合成减少和低蛋白血症。终末期肾病患者的内分泌紊乱，如甲状旁腺激素分泌增加、胰岛素抵抗，胰岛素样生成因子可进一步导致蛋白质合成和分解增加。此外，皮质类固醇可增加蛋白质代谢。

3 护理措施

3.1 充分透析

对于腹膜透析患者应保证充分的透析，一方面能达到清除体内毒素的效果，同时也有助于促进胃肠道消化、改善食欲，从而达到营养摄入的目的，但需要注意的是，不能因为一味的追求充分透析，而采用高腹膜溶质清除和大超滤量，这将会起到适得其反的效果，临床需根据患者的腹膜特点制定个体化、科学合理的透析方案。

3.2 饮食护理

3.2.1 提高蛋白质和能量的摄入

建议腹膜透析患者的蛋白质摄入量为1.2 ～1.3 g·kg-1·d-1，其中至少50%是高生物效能蛋白，然而，最近有研究认为这一推荐剂量可能过高，如果不能相应地增加透析剂量，则高蛋白质摄入可导致透析不充分。陈军华等[7]建议选择0.8～1.0 g/kg蛋白质，同时需要注意卡路里、能量的合理摄入，避免引起负氮平衡。

3.2.2 增加维生素摄入

由于水溶性维生素的相对分子质量很小，很容易在透析液中丢失并导致维生素缺乏，所以必须定期提供维生素B1、维生素B6、叶酸和维生素C，不应盲目过量补充维生素E，维生素D需要高于正常水平，并应根据个人情况进行补充。

3.2.3 控制容量平衡状态

通过控制液体和盐量实现有效的容量控制。透析患者的每日盐摄入量不应超过6 g，并且液体摄入量取决于所去除的液体总量。教会患者水盐控制方法：①尽量少吃含水量高，营养价值低的食物，如粥和蔬菜汤；每天将饮用的水放入固定的杯子中，分成几份饮用，然后慢慢吞下；水温以偏凉为宜；用凉水漱口、含冰块，但不要咽下。②避免食用含盐量高的食物，避免食用含盐量高的调味料，如味精；可以使用低钠盐。③密切监测血糖。④认真做好出入量记录。⑤学会观察水肿，每日体重测量，并注意咳嗽、咳痰等心力衰竭的表现。

3.2.4 对于营养摄入不足或丢失的治疗

除日常食物补充外，必要时可给予肠内及静脉营养、食欲促进剂或生长激素等，目前认为对纠正蛋白质-能量耗损（PEW）有重要意义[8]。

3.3 健康指导

任圣梅等[9]认为在临床护理工作中，护理人员为患者提供正确的健康教育相關知识、协助患者树立正确的健康信念、指导患者科学行为，可减轻患者心理压力，提高患者的生存质量。

3.3.1 定期开展专题讲座

通过医生、护士讲解相关知识，同时发放维持性腹膜透析的相关宣教册，介绍维持性腹透透析的护理方法及居家日常生活中的注意点。

3.3.2 创建腹膜透析微信公众号和微信群

随着智能化电子设备的广泛应用，医疗知识可以通过各种APP及社交平台成为患者获取医疗信息的途径[10]。通过创建腹膜透析微信公众号可定期推送相关知识内容，同时患者可在不同时期随时查阅过往推送的相关资料。通过微信平台，患者及家属可以随时与医护人员进行线上沟通，患者之间分享自己良好的生活习惯，同时医护人员可以在线进行解答患者疑难问题。

3.3.3 心理支持

做好倾听者，帮助患者疏散负面情绪，同时做好腹膜透析的科普内容讲解，解释护理的目的和重要性，加强与患者家属的沟通，进一步减轻患者的焦虑情绪。

3.3.4 定期进行家访

家庭访视指在家庭环境中，访视人员与患者及家庭之间的互动过程，可促进患者健康，协助其更好掌握社区卫生资源、增强自理能力[11]。由专科护士对居家腹膜透析患者进行定期家访，现场找问题，通过观察了解患者的病情状况，对患者及家属提出的疑问进行解答，同时可以及时发现患者居家腹膜透析存在的问题、居家环境是否符合要求，并及时指出，及时整改。

3.3.5 建立电话随访制度

护士应对患者详细讲解腹膜管的出口位置及护理要点，出院前留下患者联系方式，经过电话回访，早期发现、处理患者腹膜透析时期出现的相关问题，减少患者到院次数[12]。专职护士每周定时进行电话随访，询问患者身体状况、用药情况，及时指导自我管理行为，通过护士的亲切问候和关心，使患者感受到来自护理人员的关怀[13]。

3.4 心理支持

根据患者的不同心理特点，积极与患者沟通，建立良好的护患关系，取得患者的信任，并及时为患者提供心理咨询。定期组织肾友会，加强患者之间的相互沟通和互动，调动积极因素，增强患者对抗疾病的信心，积极配合治疗。

3.5 加强透析前、透析过程中的宣传教育

居家腹膜透析由于治疗模式的特殊性，医务人员对患者整体治疗的依从性、理解水平、执行水平、居家生活方式、饮食方式和结构了解与指导是决定腹膜透析治疗成功的关键所在。因此，定期了解、指导、不断提高患者整体综合治疗水平是透析充分性、患者营养状态改善、透析并发症降低的核心环节。

综上所述，腹膜透析主要通过腹膜去除体内多余的溶质和液体，患者每天只需更换透析液2～4次，不必去医院，完全脱离血液透析机，医疗费用也大大降低，更易被患者接受，但此类患者出现并发症的概率较高，其中营养不良就是腹膜透析的常见并发症，往往会对患者的总体预后造成一定影响。因此，对腹膜透析患者应加强健康宣教，通过专题讲座、微信推送等方式，在普及疾病知识的基础上，提升患者的自我管理能力，进而改善患者的依从性，提高生存质量。

参考文献

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