主动式社区治疗模式干预精神分裂症患者的效果评价

周红 龚兴波 钱斌 庄海燕

摘 要 目的：探索主動式社区治疗（ACT）模式干预精神分裂症患者的效果，为建立新型社区康复模式提供参考依据。方法：将208例精神分裂症患者利用随机数字表法分成干预组和对照组各104例。干预组给予主动式社区治疗模式，对照组给予常规精神卫生随访。在干预前和干预1年后，分别采用阳性和阴性症状量表（PANSS）评估患者临床症状；比较2组患者1年内复发住院情况；采用家庭负担会谈量表（FBS）评定患者家庭疾病负担。结果：干预前，干预组PANSS量表评分和FBS评分与对照组的差异无统计学意义（P>0.05）。干预1年后，干预组PANSS量表评分和FBS评分均低于对照组（51.12±14.09比55.42±14.75，P<0.05和7.80±6.55比14.73±6.89，P<0.001）。干预一年内，干预组患者的复发住院率低于对照组（2.88%比10.57%，P<0.05）。结论：ACT模式能明显改善精神分裂症患者的临床症状，降低复发住院率，从而减轻患者及家庭的疾病负担。

关键词 精神分裂症；主动式社区治疗；阳性和阴性症状量表；家庭负担会谈量表；住院率

中图分类号：R749.3 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）22-0059-04

Evaluation of the effect of the intervention of assertive community treatment mode on schizophrenia patients

ZHOU Hong1， GONG Xingbo1， QIAN Bin1， ZHUANG Haiyan2（1. Psychiatric Prevention Department of Mental Health Center of Fengxian District， Shanghai 201418， China； 2. Prevention and Health Care Department of Pingan Community Health Service Center of Situan Town of Fengxian District， Shanghai， 201413， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of the intervention of assertive community treatment（ACT） mode on patients with schizophrenia， and to provide a reference for establishing a new community rehabilitation mode. Methods： Two hundred and eight patients with schizophrenia were divided into an intervention group and a control group with 104 cases in each group by random number table method. The intervention group was given an assertive community treatment mode， and the control group was given regular mental health follow-up. Before and 1 year after the intervention， the patients clinical symptoms were assessed by the positive and negative symptoms scale（PANSS）； the recurrence of hospitalization within 1 year was compared between the two groups； the family burden interview schedule（FBIS） was used to assess the patients family disease burden. Results： Before intervention， there was no significant difference in PANSS scale score and FBIS score between the intervention group and the control group（P>0.05）. After 1 year of intervention， the PANSS and FBIS scores of the intervention group were lower than those of the control group（51.12±14.09 vs. 55.42±14.75， P<0.05 and 7.80±6.55 vs. 14.73±6.89， P<0.001）. Within one year of intervention， the recurrent hospitalization rate of patients in the intervention group was lower than that in the control group（2.88% vs. 10.57%， P<0.05）. Conclusion： The ACT mode can significantly improve the clinical symptoms of patients with schizophrenia， reduce the rate of recurrence hospitalization， so as to reduce the disease burden of patients and families.

KEY WORDS schizophrenia； assertive community treatment； positive and negative symptoms scale； family burden interview schedule； hospitalization rate

精神分裂症是一种较为严重的精神障碍。病情易反复，常常刚刚出院又被返回医院，形成所谓的“旋转门”现象。这种反复住院及患者各项功能的退化给患者造成了巨大的痛苦，给家庭造成了沉重的负担，同时也消耗了大量的社会资源[1]。20世纪70年代，Stein和Test[2]针对“旋转门”现象提出主动式社区治疗模式（assertive community treatment，ACT），将患者院内的治疗延续至社区，并在美国威斯康辛州麦迪逊市实施并证明，ACT能够明显改善患者的临床症状，减少患者的住院天数，降低患者住院率，减轻家庭的疾病负担，稳定社会关系。目前ACT已成为被全世界广泛应用的社区精神疾病管理与治疗的模式之一[3]。本文旨在探索ACT模式干预精神分裂症患者的效果。

1 对象与方法

1.1 对象

以2016年1—10月在上海市奉贤区精神卫生中心出院的精神分裂症患者为研究对象，共入组患者213例。纳入标准：（1）根据《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）诊断标准被确诊为精神分裂症的患者；（2）性别不限，年龄18～55岁；（3）无严重躯体疾病；（4）至少有一名与患者共同居住的直接照料者；（5）患者和家属知情同意；（6）重残无业。排除标准：（1）知情不同意；（2）存在严重的沟通障碍者；（3）自知力缺失；（4）有物质滥用或成瘾性。

利用随机数字表法将213例患者平均分成2组，干预组106例，对照组107例。对照组脱落2例（1例迁外区，1例自动退出），最终纳入研究患者104例，其中男性52人，女性52人。未婚49人，已婚39人，离婚或丧偶16人。平均年龄（40.68±9.45）岁。初中及以下文化程度73人，高中及中专27人，大专及以上4人。对照组脱落3例（2例迁外地，1例死亡），最终纳入研究患者104例。其中男性48人，女性56人。未婚37人，已婚42人，離婚或丧偶25人。平均年龄（43.21±10.07）岁。初中及以下70人，高中及中专24人，大专及以上10人。两组患者在性别、婚姻、年龄、文化程度方面的差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

研究前对专家团队（包括精神科医生、临床医学检验主管技师、心理咨询师、社区精防医师、阳光心园社工等）进行项目培训，熟悉方案流程。对参加调查的所有医生（包括精神科主治医生、社区精防医生）进行统一培训，明确相关概念。

研究时间为2017年1月1日至2017年12月31日。对照组接受常规社区精神卫生服务，内容包括精防医生的定期上门随访，督促患者服药，了解患者病情并给予相应的治疗建议。每年一次的血常规、肝功能、心电图检查及家属教育。干预组在常规社区精神卫生服务基础上实施ACT，内容包括：（1）药物康复。由精神科医师根据患者病情调整剂量或者更换药物，并对患者及家属讲解药物管理及不良反应识别等相关知识，1次/2个月；（2）健康体检。血常规1次/3个月，肝功能1次/6个月，心电图检查1次/6个月；（3）技能训练。由精防医生为患者制定个体康复计划和康复目标，2次/周；（4）危机干预。专家团队人员24小时处于待命状态，最大限度提供帮助。当患者出现病情复发、加重或药物严重不良反应时，第一时间提供现场应急处置，必要时为患者提供快速转诊服务。由经过培训的专科医生于干预前和干预1年后分别对患者进行评价。

1.3 评估工具

（1）阳性与阴性症状评定量表（PANSS）[4]：由阳性、阴性和一般精神病理3个分量表组成，共30项，按1～7级评分，最高分210分，分值越高病情越严重。

（2）家庭负担会谈量表（FBS）[5]：由经济负担、对家庭日常生活的影响、对家庭娱乐活动的影响、对家庭关系的影响、对其他成员躯体健康的影响、对其他成员心理健康的影响、主观负担等7个分量表组成，共25项，每项为0～2分3级评分，最高分50分，分值越高负担越重。

1.4 质量控制

参加量表评定的医师对患者分组不知情。研究者主要负责研究进展和质量评估。所有资料由质控人员发放、收集和保存，并对数据进行核对和录入。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 精神症状比较

干预前，两组患者PANSS总分差异均无统计学意义（P>0.05）。1年后，干预组干预前后PANSS总分的差异有统计学意义（P<0.001），而对照组干预前后PANSS总分的差异无统计学意义（P>0.05）；干预后干预组PANSS总分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 入院人数及入院率比较

1年内，干预组有3人入院，入院率为2.88%（3/104），对照组有11人入院，入院率为10.57%（11/104），两组患者住院率的差异有统计学意义（χ2=4.9，P=0.03）

2.3 家庭负担会谈量表比较

干预前，两组患者FBS评分差异无统计学意义（P>0.05）。干预1年后，干预组FBS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

精神疾病的治疗主要依靠住院治疗，但目前我国拥有的资源和能力远远不能满足精神疾病患者需求。据统计，我国平均12 820人才拥有1张精神科床位，85 552人拥有1名精神科醫生[6]。而且如果患者长期住院脱离他人和社会，会引起其人格的衰退，社会功能损伤[7]。如何才能使患者既得到精神科治疗，又不脱离社区生活？ACT是一种在社区为患者提供精神科专业服务的治疗方式，由患者被动治疗转为医生主动提供服务。

ACT在美国、加拿大和澳大利亚已成为由政府投资的标准社区治疗模式[8]。近年来，日本、新加坡等亚洲国家都曾尝试借鉴利用ACT模式发展本国的社区精神卫生服务[9-10]。2011年，中南大学湘雅二医院开展了中国首个ACT治疗模式试点，研究的结果显示，ACT治疗模式能减轻患者症状，减少住院天数，提高再就业天数[11]。本研究结果显示，干预组的复发住院率显著低于对照组，在精神症状、家庭负担等方面的评价均明显优于对照组。说明ACT能有效改善患者的临床症状，降低复发率，减轻家庭照料负担，与上述研究结果一致。

国内外的研究发现，精神分裂症患者的心理、生活状况和家庭疾病负担容易受到患者治疗状况及所处环境的影响。而家属的生活质量、心理健康水平会对患者的预后和康复产生一定的影响[12-13]。有研究表明，专业人员和社会的支持是减少精神分裂症患者家庭负担的重要渠道[14]。李梅香等[12]的调查结果显示，缺乏对疾病的了解和传统观念对疾病的歧视可导致患者家属患有严重的心理问题，容易在家庭中出现激惹、责怪患者的状况，增加患者痛苦，不利于患者的恢复。因此，ACT团队更加注重对家属进行疾病相关知识普及，以减轻家属的焦虑情绪。同时团队成员为患者家属保持24 h开机状态，对所遇到的问题及时干预和心理疏导，为患者和家属分忧，为患者创造良好的社会环境。

综上所述，ACT整合了专科医院及社区的资源，为精神分裂症患者提供连续高效的专业康复治疗，弥补了社区专业技术人员缺乏、服务内容单调的弊端，实现了精神病学和康复学的无间隙的一体化治疗。提示推行ACT模式干预精神分裂症患者不但必要，而且是可行的。

参考文献

[1] Phillips SD， Burns BJ， Edgar ER， et al. Moving assertive community treatment into standard practice[J]. Psychiatr Serv， 2001， 52（6）： 771-779.

[2] Stein LI， Test MA. Alternative to mental hospital treatment. I. Conceptual model， treatment program， and clinical evaluation[J]. Arch Gen Psychiatry， 1980， 37（4）： 392-397.

[3] 赵伟， 朱叶， 罗兴伟， 等. 严重精神疾病社区管理和治疗的主动性社区治疗模式（综述）[J]. 中国心理卫生杂志， 2014， 28（2）： 89-96.

[4] 司天梅， 杨建中， 舒良， 等. 阳性和阴性症状量表（PANSS，中文版）的信、效度研究[J]. 中国心理卫生杂志， 2004， 18（1）： 45-47.

[5] 李洁， 向孟泽， 高德九， 等. 精神病患者家庭负担会谈量表的信度和效度测试报告[J]. 华西医学， 1997， 12（1）： 16-18.

[6] 季卫东， 周国权， 黄佩蓉， 等. 发展中国社区精神卫生服务体系的思考[J]. 中国卫生资源， 2011， 14（4）： 245-247.

[7] 张雅敏. 社区综合性精神康复模式对精神分裂症患者生存治疗的影响[J]. 中国实用医药， 2016， 11（2）： 268-269.

[8] Lambert M， Bock T， Sch？ttle D， et al. Assertive community treatment as part of integrated care versus standard care： a 12-Month trial in patients with First- and Multiple-Episode schizophrenia spectrum disorders treated with quetiapine immediate release （access trial）[J]. Schizophrenia Research， 2010， 117（2-3）： 1313-1323.

[9] Ito J， Oshima I， Nishio M， et al. The effect of Assertive Community Treatment in Japan[J]. Acta Psychiatr Scand， 2011， 123（5）： 398-401.

[10] Lim CG， Koh CW， Poon WC. Community psychiatry in Singapore： a pilot assertive community treatment （ACT） programme[J]. Ann Acad Med Singapore， 2005， 34（1）： 100- 104.

[11] 赵伟. 主动性社区治疗模式对于精神分裂症的初步应用研究[D]. 长沙： 中南大学， 2014.

[12] 李梅香， 李宁， 马振武. 精神分裂症患者家属的心理状况调查及对策[J]. 中国健康心理学杂志， 2006， 14（4）： 430-431.

[13] 张冬红， 李玉凤， 张玉娟. 家庭行为训练对精神分裂症复发影响的研究[J]. 中国康复医学杂志， 2005， 20（8）： 600-601.

[14] 翟金国， 赵靖平， 陈晋东， 等. 精神分裂症患者的家庭负担研究[J]. 上海精神医学， 2006， 18（4）： 233-235.