癌症确诊事件相关心理应激现象与临床干预*

周爱保 岳红云② 张百红

癌症的死亡率高，健康损害严重，其病情特点和预后形成了“谈癌色变”的疾病社会心理基础。临床癌症确诊本身成为严重的心理应激事件。癌症患者的心理特征在发病之初和长期治疗过程中，发生着连续性、阶段性特征表现。癌症生存者(cancer survivor，CS)心理过程和心理特征的干预，对患者生活质量提高和改善具有重要意义。

癌症的确诊过程和结局，是患者的焦虑与期待交错的过程。癌症确诊事件(events of cancer diagnosis，ECD)往往启动患者的否认-愤怒-无助-正视心理过程。由于癌症确诊的社会意义及预后特征，使之成为一种心理创伤的起点。在社会支持水平下，不同个体的人格特征、认知能力使得个体心理应激过程及特征呈现多重维度的表现形式。

1 ECD启动的心理应激特征

ECD的主要情绪表现形式为：“积极-对抗”、“宿命归咎”、“绝望-无助”和“否认-回避”，而“焦虑-抑郁”模式是ECD启动的心理应激主要特征[1]。心理应激之初的心理应激过程相关的关键词为“癌症”、“严重性”、“预期寿命”以及“并发症”。随着确诊后时间进展，癌症的神经内分泌相关性决定了心理损害特征逐渐明确，表现迟发型应激障碍特点。在每个阶段，其情绪-心理关注都具有临床意义，对癌症的诊断前后心理障碍进行积极干预和预后推测。

由于现代肿瘤治疗策略不断创新，肿瘤患者的5年生存率及长期携瘤生存率逐年上升，因此，ECD导致的应激状态成为长期的临床治疗中伴行的心理时间，其心理应激状态随着时间延续表现为不同阶段“急性情绪应激-时间特征-迟发型应激障碍”的典型表现。确诊后长期研究证实，在抑郁症之外，CS心理和精神问题与正常人群并无差异[2]。ECD被列为单独事件进行分析时，CS患者的心理应激和适应过程就成为后期治疗的重要依据[3]。

1.1 情绪特征：ECD启动的心理应激表现

ECD的患者创伤应激反应特征，包括心理应激、应激障碍和自我保护机制启动。CS典型的否认-失望情绪与特质性焦虑密切相关。持久恐惧和绝望的情绪导致了焦虑/抑郁的心理障碍。对成功治疗结果的乐观态度和积极想法的CS则分布在较低水平。ECD导致社会心理障碍不仅表现为患者社会化水平下降，也表现为社会支持水平的改变。

病情细节是导致心理应激水平急剧提高的最危险因素，由于对预后的惶恐心理，在ECD相关的诊疗过程中，其心理特征及心理损害水平超出生理-病理过程本身造成的心理能量损害[4]。与非癌症患者相比，ECD患者经历更严重的抑郁体验。

ECD的创伤应激反应较为典型的表现是焦虑[5]，虽然不同个体表现特征性差异。面临负性生活事件干扰时，ECD形成的心理困扰普遍表现为严重焦虑、特质焦虑显著激惹[6]。诊断过程节点的预测事件为既定事实时，CS表现为更加典型的焦虑-抑郁-绝望的情绪障碍特点，焦虑尤其显著。焦虑-抑郁的过程因人而异，但基本心理障碍特征大致相似[7]。

因此，ECD导致的创伤后应激障碍(post trauma stress disorder,PTSD)与通常意义的创伤应激过程的重要区别在于，前者表现为持续的因人而异的情绪障碍过程，焦虑-抑郁-绝望-希望交替，难以疏导，长时持续。

1.2 时间特征：ECD启动的心理创伤过程

ECD是创伤应激过程的起点。肿瘤诊断引发的心理障碍可能延续时间远远超过经典的创伤应激过程的3个月[8]，虽然心理障碍并未发生健康显著影响，但是CS的生存质量及序贯治疗效率显著下降，有可能是改善症状、提高患者生存率的先决条件。并且，癌症生存时间往往与药物治疗时间表现正相关，在长期的看似无望的治疗过程中，心理能量损害水平逐渐加重，表现为情绪特征与治疗时间的相关性[9]。

ECD是一个高度焦虑过程起点。由于临床癌症治疗策略的逐步提高，长期临床随访结论证实，与良性诊断相比，癌症诊断并未显著提高CS或维持焦虑水平，但是，在抑郁水平方面，“时间”是一个显著相关因素，随诊时间延长而抑郁水平提高或维持，但没有消退倾向。ECD发生5年后，CS的焦虑-抑郁水平仍旧有可能持续提高[10]，表现为持久的心理应激。

癌症诊断后的心理障碍特征与时间的关系，其心理应激状态与幸福感指数相互关系的介导效应最显著阶段在ECD后1年，痛苦和幸福指数在癌症适应过程中交互作用显著[11]。此阶段CS的幸福感指数与应激水平呈现最显著负相关。确诊后1年左右是改善心理状态的最佳时机。ECD后2年，CS感受到社会关注水平逐渐下降时，CS患者的焦虑水平提高，幸福感降低[12]。随着治疗时间的延长，CS患者的心理状态逐渐平稳，其社会关系，认知状况重新平衡，在与健康人群的心理障碍状况对比中，ECD后4年～5年的心理痛苦及心理应激状态无明显差异[13]。但是抑郁状态可能持续5年以上。

1.3 迟发型PTSD

癌症病程特征以及CS的持续治疗特点，其PTSD往往表现为迟发型[14]，随着诊治时间延长，心理应激的典型症状不断发生变化或减弱，迟发型PTSD则逐渐凸显，不成熟的防御方式、情绪应对、回避行为和消极情感都在ECD 1年后显示PTSD未得到有效缓解。早期筛查可能有助于早期识别最有可能发展为PTSD的CS。

迟发型PTSD体现为ECD的应对方式。当ECD成为抑郁、认知回避和主动否认的启点时，3年后的心理调整明显较差[15]。抗拒型、认知回避型、宿命型应对策略CS的PTSD发生几率显著高于乐观CS，前者长期心理调节不良的风险很大。长期的抑郁状态及迟发型PTSD与CS生存时间显著相关[16]，在同病种及人口统计背景大致相当的前提下，PTSD是最一致的缩短生存时间的心理预测因子。重视PTSD研究对于长期生存癌症CS的预后是最重要的相关因素。

PTSD可能发生于ECD后1年之内，由于创伤的延续性和ECD发生的时间一致性，ECD特征性的心理障碍持续特点。迟发型PTSD在ECD创伤事件6个月～1年即有可能呈现典型症状。急性应激障碍(acute stress disorder，ASD)和PTSD与焦虑、抑郁和行为障碍等心理疾病可能是迟发型PTSD早期表现[17]。因此，针对PTSD的治疗干预应该与ECD发生同步实施。ECD后2年的CS，心理应激状态呈现典型的PTSD状态[10]，甚至5年～10年依旧呈现对病程持久型防御心态[18]，特质焦虑、健康-幸福指数减低，睡眠障碍。而ECD之前的生活事件及社会支持水平则无明确的相关性。

ECD为临床典型的心理创伤事件，由于创伤的长期性和持久性，其时间意义表现在心理能量的不断耗损以及伴随心理能量降低后，PTSD高发状态。针对迟发型PTSD的有效干预，成为临床治疗的必要手段。

2 ECD启动的应激状态与人格及行为特征的相关性

CS的心理应激状态与个体认知特点、特质性焦虑及行为特征密切相关。高水平认知能够降低心理能量损耗。从CS的生活质量及治疗依从性角度而言，心理监护和干预策略必不可少[19]。尤其在大范围筛查的过程中，毫无症状的患者一旦确诊，其心理状态可能表现为典型的创伤应激过程[20]。疑诊或疑病人群，其对ECD应激状态表现具有显著差异。

2.1 特质焦虑对ECD心理应激影响

ECD与特质焦虑往往形成身心交互特征[21]。进行性心理能量损耗被特质焦虑所强化。癌症的自我疑诊病例与确诊病例，疾病表现大致相同，心理困扰水平大相径庭，疾病认知导致焦虑和抑郁的显著差异[22]，疾病一致性介导了癌症诊断意识与焦虑之间的关系。特质焦虑表现为易激惹和心理能量低下，导致ECD启动了心理质疑水平不断变化。反复确认病史造成CS形成阴性结论质疑倾向[23]。心理能量损耗导致自我效能感下降，继发焦虑和抑郁。心理应激诱导不良情绪产生，疗效信念减低破坏了CS治疗依从性。癌症诊断后的心理预测中，CS自我认知能力与自我效能感水平与其诊断后的创伤应激过程密切相关。

ECD启动的创伤应激过程与CS心理基调及主观症状之间的相互作用，可能对ECD后心理困扰程度具有显著影响。高特质焦虑决定了时间的心理应激状态形式[6]。因此，自控型人格和内向型心理特征人群，在ECD中，承受了更多的焦虑因素，并因此成为后期抑郁发生的主要症结。

2.2 CS的癌症相关行为特征下的心理应激行为特点

定期运动、水果和蔬菜摄入行为及吸烟行为均产生ECD发生时与相反行为特征人群的心理应激差别[24]。吸烟行为与焦虑、抑郁水平相关，其尼古丁的渴望水平及情绪调节和适应性水平表现异常，对心理能量及乐观状态产生级联反应式影响。肺癌的疑诊和确诊时心理和生理健康环境具有同等意义[25]。临床确定的肺癌相关因素之一的吸烟现状CS，当面临ECD时，其心理应激状态(焦虑和担忧)显著高于非吸烟人群。自我保护行为则提高了对ECD的认知能力[26]，积极参与症候群认知的CS可能的心理准备对确诊后的心理状况具有认知基础[27]，有助于缓解焦虑。

性行为异常人群，尤其性别行为特征不显著的少数人群，包括女同性恋、双性恋、无性恋等非规范的性取向个体，其性别认同相对模糊。乳腺癌ECD对性别认同障碍或性别混淆的个体而言，其心理困扰水平显著高于传统正常性取向群体女性[28]。

3 ECD对社会支持关系的心理应激障碍影响

CS对于社会支持水平的要求显著高于正常健康人，在确诊后一年内，肿瘤确诊的创伤应激过程中，青少年及青年成人CS的社会支持水平要求特征为预后检测及更详尽的信息需求[29]。这一部分的信息需求包括自身生理健康与心理状态的详细分析与咨询。

社会支持对于晚期癌症患者尤其重要。由于明确的严重全身症状及显著下降的生存质量，CS自我认知水平及能力发生明显波动和不确定。治疗目标调整CS焦虑水平提高，“期待-不确定”状态显著。患者高期待水平与ECD心理应激状态的最初积极影响，二者关系密切，与时间相关性情绪表现逐渐显著[30]。乐观的心理应激状态相对能够缓解焦虑和抑郁的影响。因此，CS的人格特征等因素[31]，与CS的社会支持水平彼此协同。在社会支持水平较高人群中，神经质得分越高，生活质量越差。CS的主观生活质量与社会支持水平无明确协同相关性。

3.1 监护人及亲子关系的心理应激特征

患儿确诊癌症后，母亲往往由于显著的无助感导致心理应激过程严重程度更甚于患儿，心理应激过程可能严重损害母亲的社会角色和身份[32]。尤其对于低龄母亲、短时间内的病灶转移患儿母亲，其对于癌症复发的恐惧使得PTSD表现显著。对患者父母或监护人需要进行心理干预和社会支持。患儿父母持续的、难以愈合的心理创伤和心理能量减损，依旧离不开社会支持及持久的心理援助干预[33]。

亲子关系中，发生于父母的ECD对10岁～24岁子女心理及其社会行为影响研究证实，亲子关系的社会心理和行为影响显著[34]。子女表现为回避-抗拒。子女在父母癌症发病时的年龄可能影响其未来亲子关系的结局。

3.2 配偶的心理应激状态

与CS的重要社会关系——父母相比较而言，在前列腺癌的诊断和治疗经历中，CS配偶的心理困扰往往显著高于其他癌症患者的配偶[35]。伴侣的身心痛苦与家庭社会功能丧失、患者死亡的恐惧和治疗药物副作用担忧，均具有相关性[36]。给予CS更多的支持与医生提供的信息和情感支持以及CS的性功能障碍和疼痛有关，与抑郁症相关性较低。

当癌症发病器官本身与情绪调节相关时，患者及其亲密社会关系人群的心理支持水平要求可能更高，而身心疲劳的感知敏感性更强，甲状腺癌就是其中比较明显的疾病种类[37]。而乳腺癌患者的家庭及伴侣心理影响主要来自ECD[38]。心理应激表现为高度焦虑、不确定性。医疗阶段和康复阶段具体事务之外，家庭角色的变化和复发恐惧形成压力。乳腺癌是相对疗效确定的恶性疾病之一，在确诊后的短期，CS及其配偶往往表现为较为统一的心理障碍特征[39]，通过一系列生理心理指标，针对CS的老年、抑郁、紧张和疼痛等重要因素，预先进行生活指导和性心理干预。

3.3 相关重要他人的心理障碍

ECD导致了CS重要社会关系产生相关的心理障碍，尤其是密切护理人员，在直面癌症患者的诊疗经过后，其心理损害过程表现一致性特征[40]：主观生活质量下降，情绪低落，烦躁，显著的心理能量下降。当心理状态和心理能量发生变化时，治疗策略的执行和更改，以及疗效的评估需要重新测量，身心交互作用是一个不容忽视的临床特征[41]。治疗造成了重要他人的抑郁状态，与治疗效果具有显著负相关。家庭医生与护理人员是密切接触癌症患者的重要社会支持来源，在密切接触过程中，其心理能力减损水平与护理时间呈现显著相关性[42]，并主要表现为与经典PTSD表现的3个月时间显著差异。

家庭成为CS的护理单位时，ECD成为家庭环境心理的重要构成部分，护理单元的心理应激状态影响CS的疾病感知水平和家庭功能。人群主要心理应激特征表现为抑郁和焦虑[43]。诊疗鼓励护理单元公开行动、心理疏导令其直接表达情感(包括抑郁、焦虑倾诉)，能够解决问题，提高治疗信心。

年龄和确诊事件时间与应激状态强度成负相关，ECD导致家族成员主观生活质量的消极感受[44]。在适应的过程中，认知水平是主要有益因素并且提供提高年幼的兄弟姐妹生活质量预测因素。公共卫生护士的帮助是这部分社会支持能量的主要来源[45]。属于应激状态家庭的重要他人范畴。

4 对ECD特征心理应激的干预及其治疗意义

诊断明确后，癌症患者的心理状态如果能够及时干预并得到相应心理援助与护理，其健康生活方式为同类疾病提供有益的经验。往往ECD导致的不良生活习惯使较高的焦虑和抑郁症状雪上加霜。长期的心理障碍发生后，结合CS的生活质量，提供监测低风险癌的诊断线索，提供援助。

妇科疾患的癌症患者，其焦虑抑郁特征表现为与年龄负相关的焦虑症状及与年龄正相关的抑郁状态，提示早期心理干预的重要性。针对性更强的心理支持能够提供长久的治疗依从水平。ECD的心理干扰评估，在生理-病理过程中，心理资源的损失和心理功能障碍相伴而来，其修复过程需要协同干预，临床多重修复模型研究提供了新的治疗和护理方向表明，不同年龄阶段和心理能量损耗测量，成为心理修复混合模型的建模依据，对于心理资源获得和心理能量恢复具有积极意义。

ECD发生后，CS社会支持水平提高及对应的心理支持策略影响，可能较高程度影响患者的心理调节水平。例如，乳腺癌对女性特征的影响显而易见，在治疗过程中不仅与疾病预后有关，评价CS的主观感受与美容效果，具有重要意义。

5 展望

改善CS的癌症认知结构，能够有效缓解心理应激水平，尤其应用遗传咨询等预测性知识的传输，减少治疗后果对心理影响程度，可提高应对长期治疗的心理能量。患者的心理痛苦风险与ECD启动的“未知焦虑”关系密切，长期持久的心理干预，是CS长期生活质量的重要保证。

ECD可导致急性PTSD和迟发型PTSD，其与抑郁相关，并且情绪障碍导致心理和神经内分泌特征变化可能进一步促进了病程进展，降低疗效，减缓恢复。生理-心理协同治疗构成中，可通过监测激素水平，改善适应性心理应对策略。

ECD的心理应激贯穿治疗全程，在此过程中，主动或被动的心理调整过程包含了不同方向的情绪表达，在积极情绪表达的过程中，CS能够得到积极心理暗示，形成正向反馈；负向情绪的暴露则释放心理压力，减缓心理应激。二者同样有益于心理调整过程。个体差异决定了情绪表达方向的诊治协同水平。因此，个体化治疗方案不仅限于生理-病理治疗过程，对于癌症患者的心理治疗策略同样有益。