循证医学的真与善

高宇飞 高继成

1992年，由Gordon Gugatt等领导的工作组正式命名了循证医学(evidence-based medicine)[1]。由此开始，循证医学的定义不断发展和完善，逐渐成为当今主流的医学模式[2]。循证医学主张以最佳研究证据来为患者制定治疗方案，不仅改变了传统临床医学研究模式，同时对医学的其他领域也带来深远的影响。循证医学被Lancet杂志描述为临床科学的人类基因组计划。2014年，Spence[3]在BMJ上发表了一篇文章，引发了国内外对循证医学的再认识和对其弊端的思考。本文从临床医生的视角探讨循证医学的“真”与“善”，阐述以科学透明和人文关怀主导临床实践的循证医学。

1 循证医学的“真”

1.1 循证医学的三要素

循证医学是科学研究证据、临床经验与患者意愿三要素的结合。科学研究证据来源于基础和临床试验研究，并进行证据质量评定。临床经验是医生依赖临床技能和经验进行诊断、治疗及预后评估。患者意愿是指患者根据自身背景对医学行为的选择和期望[4]。从自然科学的角度讲，科学研究证据更接近于真理，而朴素的临床经验受医生个体的影响较大，甚至同一疾病，不同医生依据其自身经验，治疗决策甚至相悖；患者的意愿由于受其性格和教育、社会背景差异影响，往往主观性更强。即使面对客观的研究证据、已经验证的临床经验，患者对治疗方案的选择也存在差异。在医疗行为中，由于医学知识的专业性，医生必然占据主动、强势的地位，而对于医学背景不对称的患者来说，往往处于被动、弱势的地位。循证医学努力用科学的证据，以患者为中心，平衡这种强势与弱势，实现目标的统一。所以，循证医学具有与生俱来的“真”和“善”。

1.2 循证医学“真”的广义和狭义

循证医学广义的“真”是科学真理，是人类有史以来一直探究和拷问的人类自身，乃至自然界的客观规律。循证医学的“真”是具有客观性的问题，是作为主体的人类与客体世界在规律上达成一致的状态。循证医学狭义的“真”是建立在现阶段科学技术上的，根据既往最好的研究证据来确定患者未来的治疗措施。对于广义“真”的探索，我们从未停止，也没有终点。循证医学临床最佳证据的主要来源是随机对照试验(randomized control trial)和系统评价(systematic review)。Cochrance 图书馆至2018年共收录发表临床试验567 144个，收录发表系统评价7 841个，计划书2 456个[5]。美国国家图书馆临床试验数据库截止2019年11月共注册了209多个国家和50个地区的323 007项研究[6]。如此大量的试验研究和系统评价，使临床学家在浩如烟海的数据里不断靠近“真理”。但由于各种主观、客观影响因素的存在和时代科技水平的制约，我们有时会和“真理”擦肩而过，进而背道而驰。

例如，对于出血性脑卒中形成脑内血肿，传统上认为外科手术早期清除血肿，降低颅内压，将有效缓解高颅压症状。同时，血肿清除将减少血肿崩解后细胞毒性物质的产生，减轻周边脑组织水肿，提高患者预后。 然而，2005年的多中心临床试验STICH(the surgical trial in lobar intracerebral hemorrhage)表明早期外科手术的实施并不能改善患者预后，手术本身带来的创伤抵消了获益。STICH研究得出了令所有神经外科医生近乎沮丧的研究结果，这似乎终结了早期手术治疗脑内血肿的可能性。但随着外科手术理念和技术的更新，特别是微侵袭神经外科的发展，后续的多中心临床研究MISTIE(the minimally invasive surgery plus recombinant tissue plasminogen activator for intracerebral hemorrhage evacuation)改变了STICH的结果[7]。MISTE研究肯定了早期微创手术联合纤溶酶原激活物在治疗高血压性脑内血肿中的作用。同时，国内同期的随机对照试验研究也得出相同的结论。由此，外科手术治疗又成为脑内血肿治疗的合理选择。可见对同一疾病治疗方式的选择，随着医学理论及技术的发展，不断改变。有时，这种改变甚至是对既往已经否定的方法的再认识、再应用。

我们从未达到循证医学中关于“真”的最优状态，在一定的认知条件下，只有不放弃在实践中对“真”的追求，才能不断扩充关于“真”的具体内容，检验我们得到“真”的认识。循证医学是建立在现有科学技术上的，根据既往最好的研究证据来确定患者未来的治疗措施。循证医学的“真”是探索过程，是狭义的“真”。

2 循证医学的“善”

循证医学的“善”，是医生和患者“善”的统一，二者相互依存，又相互影响。特鲁多医生的墓志铭“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”诠释了医学实践中医生的“善”。医学实践的目的是解除患者的痛苦，陪伴患者经历苦难。医学的底线是“不伤害”[8]。在笔者成为外科医生的时候，老师都会说，要尽力帮助患者解除病痛，但不要为此给患者带来新的伤害。 循证医学的“善”就是临床医生在医学实践中制定临床决策，需保证患者的最大价值。而患者在循证医学中所得到的“善”，是医学的关注、关爱、尊重和照护，从而实现最大价值。对患者来说最大价值的实现，即是能够达到一种理想的生活，患者在这个过程中既是主体也是客体，在此过程中实现的价值存在于医生与患者的关系之中。

随着科学技术的进步，越来越多先进的仪器设备和手术器械应用在临床工作中，传统的手术“禁区”不断被打破，外科医生可以游刃有余地在恰当的部位，以合适的手段同肿瘤作战，切除肿瘤。但令人遗憾的是，外科临床实践中常会遇到这样的问题，手术成功，但给患者带来终身的残疾和病痛。从某种意义上讲，这样的治疗是失败的。外科医生的战利品永远不是“肿瘤”，而是回归社会的健康个体。在外科界流传着这样一句谚语，“我们可以教会一只猴子‘如何做手术’，但我们永远不会教会一只猴子‘如何不要去做手术’”。循证医学的评估指标中很重要的一点是，患者满意度。只有患者身心需求和医疗决策达成共识，医疗行为才有其意义。

2019年全国神经肿瘤多学科团队协作(multiple disciplinary team,MTD)精英赛中有一场辩论赛。正、反双方围绕“胶质瘤分子标志物检测”的问题展开辩论。正方的观点是，临床实践中分子标志物的检测宜精不宜全，检测已知关键靶点即可；反方的观点是，虽然很多分子标志物非治疗靶点，但全基因组测序会给未来的研究提供依据。肿瘤分子标志物的检测宜全不宜少。暂且放下对辩论观点孰是孰非的判断，在临床实践中，往往存在对患者治疗方案的取舍。退一步，可能错过问题真相；进一步，有“过度医疗”的嫌疑。对于临床医学研究者，必然倾向于更多分子靶点的筛选。尽管依据现有的循证医学证据，90%以上的标志物无诊疗价值，但研究者仍然寄希望于未来的研究。在这里研究者并不顾及患者的病痛和经济压力，“贪婪”的研究者更愿意选择冰冷的数据，而忽略医学实践本身的“善”。医学价值的实现离不开患者，只有满足作为主体存在的患者的需求，医学的价值才存在。在价值判断的过程中，人的需要是起到决定性作用的，不单单是患者方面的判断，医生方面也存在判断，在两者的相互作用下，也会引导医生对于医学、对于社会的价值取向。

3 人文医学托举循证医学的“真”与“善”

医学的主要目标是通过医疗实践使患者获得健康。从方法论的角度看，只有寻找研究的“真”，才可获得结果的“善”。但对“真”的定义、理解和标准，因人因环境因时间又各不相同。今天的真理，也许是明天的谬误。没有绝对的“真”，又如何获得患者的“善”？循证医学在追求真理的同时，力求维系与生俱来的“善”。如何达到两者的平衡和统一，则需要临床医生不仅要有丰富的临床经验和技能，还要有同情心和同理心。以医学人文精神和医学人文关怀为研究对象的人文医学，追问医学的价值，探究医学的“真”与“善”[9]。人文医学调和了循证医学“真”与“善”间的冲突。

在一次神经血管领域的国际高峰会议上，发生过这样的故事。对于颅内后循环动脉瘤的治疗，一直存在开颅手术夹闭和血管内介入治疗的争论。双方的支持者各执己见，分别陈述支持己方观点的循证医学证据。由于患者的预后，受到病情、手术时机、术者经验、围手术期管理等多方面因素的影响，即使是国际多中心的随机对照试验研究，也很难得出总体性结论。尽管学术界拿不出绝对的循证医学证据，但是血管内介入手术的微创性是开颅手术所不具备，为大家所公认。会议上，擅长开颅手术夹闭的医生演示其精彩的手术操作，和患者良好的预后。由此，开颅手术夹闭和血管内介入治疗的争论再起，双方学者僵持不下。此时，来自美国巴罗神经学研究所，著名的Spetzler教授站起发言，“今天我们在这里讨论颅内后循环动脉瘤的治疗方式选择。我很赞赏前面开颅夹闭手术医生的精湛技艺。我想问大家一个问题，如果在座的各位医生不幸发现基底动脉顶端动脉瘤，您可以选择一流的开颅手术医生或同样优秀的血管内介入医生为您治疗。请选择开颅手术夹闭的举手”。会场安静下来，在每一个医生心中已经有了答案，没有一个医生举手。因为作为一名医生，我们可以争论手术方式；但如果作为一名患者，又有谁会愿意放弃创伤更小的血管内介入治疗，而选择风险更高的开颅手术呢。当医生用同理心，站在患者的角度去思考医学的救助，去选择合理的治疗手段和方式。那么，狭义的循证医学的“真”不再冰冷地存在，和它站在一起的将是“善”。此时，医患双方才可以共同面对疾病，面对患者经历疾病的苦难，进而相伴走过蒙难的历程。在面对“立足临床研究的证据来源，系统全面地检索和严格规范的评价证据”，并以此为依据选择治疗方案，临床医生更应该以人文精神去考量患者预后，站在患者的个体经历和文化背景上去感受疾苦，衡量循证医学的真与善。