急危患者对诊疗方案知情不同意的个案分析

李 岚 周洪柱

因二战期间发生的纳粹医生强迫关押在集中营中的人参加人体试验，1947年出台的《纽伦堡法典》明确提出了知情同意(informed consent)的概念。法律层面针对患者确立知情同意的规则，则首次出现在1957年的绍尔戈(Salgo)案件中[1]。到20世纪中叶，医疗领域悄然发生了一些变化：从一开始强调医生只纯粹获得同意的义务，向医生必须在告知一定信息后再获得同意的变化。这个变化就需要一个新词汇，既能体现“告知”，又能表示“同意”。此案例的出现，便开始了“知情同意”。之后许多国家都通过立法对患者的知情权加以保护，1973 年美国医院联合会通过《病人权利法案》和1974 年美国卫生、教育、福利部以法律形式颁布的《病人权利》中, 都明确地规定了患者享有知情同意的权利。我国《执业医师法》(1998 年颁布)、《医疗事故处理条例》(2002 年发布、实施)明确将知情同意引入医疗活动中[2]。知情权是指患者享有知晓本人病情和医务人员要采取的诊断、治疗措施及预后和费用方面的情况，并自主选择适合自己需要的治疗方案的权利[3]。从法律规定上来看，医务人员履行知情告知义务后，患者做出的意思表示可能是“同意”，即对医务人员诊疗措施的肯定,也有可能是患者(尤其是其授权委托人)对诊疗措施的选择或否定。但在医疗实践中，由于医疗服务提供者的权威性，患者及其家属通常会同意医务人员提出的优选诊疗方案,只有在极其少见的情况下出现患者或其家属拒绝医务人员诊疗建议的个案问题。医务人员应当如何面对患方知情不同意(informed dissent)的决定，特别是患者或其授权委托人(通常是其近亲属)做出知情不同意的自主选择与患者的健康利益相冲突所带来的临床决策困境,笔者拟通过一起“知情不同意”案例产生原因的分析，提出相应的处理策略，以供同行借鉴参考。

1 案例概述

孕妇刘某，女，33岁，主因“孕39+周临产，羊水过少”于2019年7月4日22∶00收入某院产科病房。入院日羊水指数为4.1cm，产程进展缓慢，持续胎心监护，先后2次出现短暂胎心减速，怀疑存在胎儿窘迫。值班医生建议先行人工破膜了解羊水性状，评估胎儿宫内情况，以便尽快制定下一步治疗计划。

在交代病情过程中，医生发现孕妇及家属沟通极其困难，不仅拒绝人工破膜及催产素催产，孕妇丈夫还提出“崇尚完全自然分娩方式”、“拒绝一切干预，要求进入产房通过按摩加速产程”、“为什么不能通过孕妇的尿液看到羊水”、“分娩过程中胎心下降属正常现象”等观点。至次日交班前，孕妇及家属签署病情告知书，明确拒绝人工破水。

值班医生于早交班时向产科主任进行汇报，产科主任亲自与孕妇及其丈夫沟通，反复解释说明仍然无效。孕妇丈夫甚至提出已联系好一家民营医疗机构，该机构负责人承诺孕妇目前情况完全可以自然分娩，不会给予任何人工干预。他们准备转院到该民营医疗机构。产科主任立即报告医务科主任及主管医疗工作的副院长，同时上报辖区产科质量管理办公室(区妇幼保健院)。医务科主任迅速到达产科病房与孕妇丈夫沟通，向其明确表示医院不同意将孕妇转诊；同时安排产房护士长及产科医生继续做孕妇工作。孕妇得知医院领导如此重视，意识到情况紧急，态度终于有所松动，答应叫来其母亲和妹妹等其他家属。产科主任亲自向孕妇及其妹妹交代病情，终于取得孕妇本人签字同意进行人工破水。人工破水后，可见羊水Ⅲ度污染，提示已存在胎儿窘迫，产科医生建议应立即行子宫下段剖宫产术。孕妇丈夫此时仍不同意行剖宫产手术，并拒绝签字。产科主任当机立断，在孕妇妹妹见证下获得孕妇本人签字后，于2019年7月5日11∶05进行剖宫产手术，术后母子平安并顺利出院。

2 对知情不同意的伦理分析

本案例中的孕妇及其丈夫均为有独立行为能力的理性人，在诊疗过程中有接受、拒绝或选择诊疗方案的权利，理性人应当作出有利于自身利益的决策。由于医疗服务具有专业性、技术性、不确定性、高风险性以及医患之间的医疗信息严重不对称等特点，知情不同意也是患者理性的表现[4]，不能因患方拒绝医务人员的合理医疗措施建议，就质疑该孕妇及其丈夫是在无理取闹。医务人员应当学会正确面对、接受和处理患方的知情不同意，采取更加积极的应对策略，而不是一味抵触，或者走过场不作为，甚至激化矛盾。

面对患方知情不同意的决定，应首先对产生此情况的原因进行认真分析，找到拒绝治疗的真实理由。医疗费用的沉重负担和对医生技术水平的质疑是导致患者拒绝医生意见的最主要原因, 而对医生职业道德的不信任也在一定程度上影响着患者的诊疗选择[4]。本案例中，孕妇夫妇为大学毕业，有稳定工作，愿意承担民营医疗机构医疗费用，可排除因医疗费用负担导致的不同意。孕妇在怀孕之初就决定在该院建档，孕期体检均在该院完成，临产时及时入院待产，说明对该院的医疗技术水平应该也是认可的。不同意的真实原因是由于孕妇夫妇在其个体认知方面崇尚自然分娩，受不良网络媒体和熟人咨询的影响较大，又加上作为医学专业人员的民营医疗机构负责人的承诺与其个体认知完全一致，使其更加自信，从而对该院产科医生产生不信任，这种不信任严重干扰了孕妇及其丈夫对其病情危险性的正确认识。

通过对孕妇及丈夫知情不同意的原因分析，认为是个体的认知水平直接决定了其行为方式。与孕妇丈夫的沟通难点在于，医生要在短时间内改变患方对于疾病的认知或心理不是一件容易的事情，因为患者的认知水平受他个人的教育背景以及所持的文化价值标准影响[2]。考虑到孕妇的决定主要是受其丈夫影响，且是知情不同意后果的直接利害关系人，医生选择再次与孕妇及女方近亲属进行良好的沟通，有调查表明，“在经过医生的进一步解释之后，有62.5%的患者会选择接受医生的意见”[4]，加之产房护理人员对在产房独自待产的孕妇的人文关怀，使其放下戒心愿意与医生进一步沟通，而院领导的亲自参与也使其认识到自身病情的危险性，最终在孕妇其他亲属的见证下，积极配合医生做出符合其利益的知情同意的选择。针对临床上其他常见的影响患方选择的原因，医务人员也应积极尝试应对策略，如患方担心紧急救治产生的医疗费用，医务人员可以协助患方寻求社会救济的途径；患方担心医疗技术问题，可外请医疗专家协助救治；有宗教信仰的患者可以邀请宗教人士帮助沟通达成共识等，以免因解决策略不当，使医院陷入伦理困境，造成公众舆论危机。

本案例中由于医务人员认为孕妇及其家属在自主选择上存在局限性，曾考虑过准备对其采取“家长式干预”。家长式干预曾经是指导医生行为的核心伦理准则，被认为是医生善意的体现，可以追溯至古希腊希波克拉底时代。医疗家长主义(medical paternalism)是特指在临床医疗领域，医务人员为提升患者利益或保护患者免受伤害，违背该患者意愿而干预其选择。医疗家长主义的显著特征在于医务人员是有意地干预患者选择，且目的是维护患者本人利益，而非维护第三方利益[5]。传统医疗家长主义漠视患者的自主权，自20世纪中叶争取患者的自主权利运动呼声的日益高涨，传统的医疗家长主义逐渐被摒弃，但在医疗实践中医疗家长主义始终广泛存在，围绕医疗家长主义合理性及其辩护等问题的争议也一直存在。本案例中医务人员明确拒绝将孕妇转诊到某民营医院及进行强制手术干预的行为是否具备伦理合理性，需要对照医疗家长主义的合理性条件为其进行辩护。

医疗家长主义的合理性条件应被表述为：干预的对象是有自主缺陷的患者选择，或是自主状况尚不清楚的患者选择；干预的目的是为保护患者免受伤害或提升患者利益；不干预的后果是患者利益的可能损害；干预给患者带来的可能利益要超过干预给患者造成的可能损失；干预应尽可能少地采用有损人的尊严的方式；干预不应危害到无辜第三方[6]。本案例中的强制手术干预的对象虽然是具有自主选择能力的行为人，但其拒绝手术的原因是无原则地要求完全自然分娩，可以认为由于认知的局限性造成孕妇及家属的选择存在自主缺陷；干预的目的是为挽救孕妇及胎儿的生命，体现了对患者生命健康的保护；干预行为充分尊重了孕妇的知情权，医务人员采取积极主动有效告知的方式，让孕妇理解配合，而不是形式上履行了知情同意的义务，让缺乏医学知识的患者和家属自行选择，表面上尊重了患者，但很多情况下只能让患者和家属很无助，甚至可以认为是对患者生命健康的不负责任；最后，强制手术并未伤害到无辜第三方，故本案例中医务人员的强制干预行为具备医疗家长主义的合理性条件，与医生的天职相符。

患者的知情权本身即源自于生命健康权，生命健康权在权利的位阶上也明显高于知情权，当两者发生冲突时，不论法律还是伦理所采取的取舍方式均是“两利相较权其重”，应当以保障生命健康权为最高目的[7]，当患者知情权的授权委托人做出不利于患者生命权、健康权等利益的意思表示时，医务人员可以考虑直接向患者本人进行知情告知，以及建议患者本人联系其他近亲属、更改授权委托人等方式，促使患者做出符合其自身健康权益的选择。如果因为躯体疾病处于昏迷状态，或者是因为精神疾病而不能行使民事行为，患者不能履行知情权并做出意思表示的时候，医务人员应当按照《执业医师法》第二十四条“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置”、《医疗机构管理条例》第三十三条“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施”的规定，从患者的利益出发，做出正确的诊疗决策。

危急患者的知情告知结果，笔者认为强调的是“同意”，并为特定条件下医疗家长主义的合理性作出辩护，但并不代表医务人员在患者病情危重的情况下，可以随意做出诊疗决策，尤其是诊疗方案实施后的结果具有严重的不确定性、患者的结局风险未卜。医务人员在这种情况下更需要谨慎对待，应当综合考虑患者的风险和获益，必要时组织多学科联合会诊、院内外专家会诊，还可以考虑邀请医院管理人员参加病例讨论、医学伦理专家进行个案伦理咨询，为患者做出更加符合其健康利益的临床决策。

3 结语

任何一种权利如果不加以限制，就会出现滥用，患者的知情权也不例外，特别是某些情况下需要由患者授权委托人代替行使知情权的时候，授权委托人的决定也并不总是以患者的最大利益为出发点。因此，在面对患方做出知情不同意的时候，医务人员在临床实践中应该谨慎对待。笔者认为不危及患者生命权的特殊诊断和治疗、终末期患者的支持治疗、人体试验性研究，以及近年来开展的先天性疾病筛查、传染病免疫疫苗接种等情况下，医务人员在准确履行知情告知的前提下，应当充分尊重患方的知情权、选择权，包括患者的“知情不同意”的决定。但是，医务人员在面对紧急情况下可能导致严重不良后果甚至死亡的情况而做出“知情不同意”决定的时候，合理选择只能是从尊重和维护患者更根本的权利(生命权、健康权)出发, 以更为根本的临床伦理原则(不伤害患者并且对患者最有利)去化解生命健康权与知情权之间的冲突[8]。医患双方的意见不一致，甚至对立、截然相反，这时如何进行协商和决策，则需要双方付出很大的耐心和智慧[9],解决冲突的最佳途径在于建立医患双方的有效沟通，而排除医患沟通障碍的责任在医方[10]。医务人员在为患者及家属解释有关诊疗措施的必要性与重要性的同时，要主动了解患方的顾虑，洞悉患方知情不同意的深层次的原因, 策略性地尝试解决患方“顾虑”的方法，使患方切实感受到医务人员的医疗决策是从患者的利益出发，从而获得患方的信任和理解，最终同意医务人员的诊疗方案，才能避免“孕妇丈夫拒不同意剖宫产导致一尸两命”[11]、“丈夫选择自然分娩而孕妇难忍分娩疼痛跳楼自杀”[12]等悲剧的再次发生。