循证医学与人性化医疗：实践现状、问题与原因分析*

张锦英 张洪江

循证医学的兴起改变了现代医学模式，其概念也在不断演进中更加完善，为当今人性化医疗构建指明了方向。证据是循证医学的核心也是争议的焦点，当今循证医学研究更多聚焦在“证据”的来源、搜索与评价上，但笔者认为，在临床决策中如何使用“证据”才是循证医学实践的关键环节，如何将循证医学原则落实到临床实践中才是人性化医疗发展的基本方向。循证医学是一种先进医学理念，但在临床实践过程中仍存在很多争议，主要体现在对证据、医生与患者关系处理上的不协调。实践环节忽略了医生经验和患者价值，忽略了医学人文和疾病谱改变对临床决策的影响，但究其根源，循证医学实践问题与医学技术主体化、资本主体化以及医疗体制、机制不完善密切相关。

1 循证医学起源、发展与临床实践现状

1.1 循证医学理念起源与演进过程

临床决策是医疗实践的重要环节，20世纪七八十年代，循证实践运动的兴起大大推动了循证医学理念的建立。1992年盖亚特(Gordon Guyatt)领导的研究组发表一篇循证医学的论文，拉开了循证医学新模式的帷幕[1]。1996年沙希特(David Sackett)首次提出循证医学的定义为“医生应慎重、准确、明智地应用当今最佳研究证据，为患者进行医疗决策”[2]，这一定义的提出受到全球广泛响应，同时也带来很多批评与争议。其批评的焦点指向过分强调“证据”的作用，反对医学经验和直觉，将研究证据作为临床决策的核心，强调科学化、技术化和标准化决策模式，完全抹杀了医生的经验和患者的意愿与价值。面对来自各个方面的批评和争议，循证医学经历了两次概念上的演进，通过系统性调整与补充而不断完善。

2000年Sackett对原定义进行了第一次修改，提出“循证医学就是将最好的研究证据与临床医生的技能及患者意愿和价值观有机整合在一起，为患者进行临床治疗决策”[3]，这也就形成了循证医学的三要素，即科学证据、医生经验与患者意愿。循证医学的这一新定义将医患关系纳入决策之中[4]，形成了一种人性化的医疗实践方法，承认医生的责任和理解患者的疾苦，并优先考虑患者价值取向和意愿。但是临床实践中如何应用科学证据还有待探索，循证医学仍需要第二次演进。即已经获得证据后，医生如何运用专业经验，根据患者病情、尊重患者价值观和意愿，为具体患者制定可行的个体化方案。海恩斯(Brian Haynes)提出的定义为：循证医学是将当前最佳证据用于患者个体服务的工具或资源。证据使用者的任务是阅读文献寻找最佳的研究证据，判断其是否适用于自己的临床问题，然后再将证据用于自己的具体患者[5]。简单说，证据只是决策中的重要成分之一，医生要站在患者的立场上，凭借自身临床经验，将科研证据、患者临床情况、患者意愿和选择进行整合，做出切实可行的医疗决策。

1.2 循证医学实践现状及其形成机制

1997年循证医学由华西医科大学率先引入中国，并快速普及和发展[6]。20余年后，临床循证医学实践现状如何呢？首先，“科学证据”仍是临床决策的核心要素，尽管循证医学概念已有很大改变，但“证据化”、“标准化”、“指南化”仍是临床诊疗的主流模式。因为第一，依从“证据”既可让医院患者量增加，又可以让诊疗有章可循，从而规避法律风险。第二，医生经验并无统一标准，个体医生的经验只是辅助部分而难以发挥作用，如对早期发现的“肿瘤”来说，医生很难让患者相信在各种筛查中发现的病变并不总是恶性致命的，在很多情况下，即使医生建议不予治疗，患者可能还是坚持要切除病变以防后患，因为患者有权选择医生认为是错的治疗方案。第三，就是患者意愿和价值取向，患者是整个医疗决策的中心，也是医患共同决策的主导部分，但由于专业知识的不对称，患者常常处在“被动性”地主动参与决策状态，虽然有些具有医学知识的患者及家属有自己的决策能力，但绝大多数患者还是受医生的引导或诱导而行事的，患者的决策最终仍取决于医生如何解读“证据”。

临床决策过程首要任务就是如何使用证据。研究证明，当今循证医学理念与实践效果之间仍存在很大差距。首先，是科学的统治，近现代以来的科学技术深刻改变了整个世界、人类生活与思想，人们对科学的崇拜逐渐变成对科学的迷信，科学地位神圣而不可动摇，一切非科学或反科学都是最反动的语言。其次，是法律的效应，尤其在当今医患利益冲突的境况下，避免医疗纠纷是每个医生都在思考的问题。对医生来讲，“证据”、“指南”就是临床诊疗的法律依据，而经验常常因缺乏科学证明而存有潜在风险，尽管依法行医并不能解决整个医学问题，但却相对安全，因此，也就愿意依赖“证据”而放弃经验。再次，是医疗环境的影响，医学生活化进程给人们带来疾病恐慌，很多患者还是愿意相信甚至迷信科学“证据”，对医生的“经验”常常心存疑虑，对疾病诊断“宁可信其有，也不信其无”。最后，是医疗的经济化走向，其对循证医学实践也有很大影响，患者的决策常常依赖于医生的决策，而医生决策常常是受社会环境、经济效益、医疗管理等因素操控的。

2 循证医学实践中容易忽略但不容忽视的几个问题

2.1 证据的唯一性，忽略了人文精神

证据是循证医学的核心，也是其遭受攻击的靶点，其关键问题是具体临床操作中如何对证据进行界定和应用。循证医学早期的定义过度强调证据的唯一性，这种过度推崇是科学主义对人文精神的绞杀。实际上，科学及其产生的证据是有限度的，科学自身内部常常也不是统一的，科研预测获得的成功并不一定必然对人类健康有利。科学及其技术只是医疗工具，是为人类的健康生活和价值服务的。循证医学的生命力就是体现了实证与理性的科学精神，但人们常常忽略了证据并不能等同于决策，因为即使最好的证据决策也会因具体医生和患者的意愿和价值取向不同而异。循证临床决策务必要权衡利弊，最终让决策的价值判断转化为解除患者疾苦的措施[7]。否则，坚持证据的唯一性就会无意识地远离医学本身的人文精神。

医学人文精神内涵包含三个层次:第一是人性，追求人类健康、幸福和尊严，即人道主义精神；第二是理性，追求的是“真”，即科学精神；第三是超越性，追求生活质量与意义。这些是医学的根本理念，而且，医学人文并非仅仅是给予患者关怀、尊重患者的意愿和价值观，而且，作为医疗的工具，医学人文本身也具有疾病的治疗作用，甚至对某些慢性疾病起着主导作用[8]。例如，患者的积极心理、稳定的情绪等对疾病的转归具有促进作用，而紧张、多疑、情绪激动则对疾病是一种负性作用。循证医学实践模式就是综合考量各种相关因素，以患者为中心，根据患者情况提出相关问题并作出合理诊断与治疗方案。医生必须清楚方案的利弊、医疗成本等各种直接和间接证据，还必须明确患者希望的决策方式，掌握患者的特殊因素、价值取向和意愿对方案产生的影响等。总之，决策是一个系统性过程，忽略了人文因素就是不完整的决策。

2.2 技术万能论，忽略了疾病谱改变

技术万能论是当今医学的一种病态，迷信高新技术可以彻底消灭各种疾病，但事实却让技术屡屡受挫，其原因就是现代医学忽略了疾病谱改变这一事实。以前医学技术落后，人类深受各种感染性、传染性疾病的侵袭。随着科学的发展，医学技术可以精准地找到了致病的病原体，而且发现了特异性药物和抗生素，因此一系列威胁人类生命的传染性疾病被遏制。尤其是20世纪后期，医学技术飞速发展，包括分子技术、影像技术、基因技术等，技术给医学带来希望、给患者带来福音，医学技术似乎已经达到无所不能的地步，因此，人们也相信技术可以解决一切医学问题。然而随着时光流逝，人们发现一种自相矛盾的现象就是，技术越来越进步，但现代疾病却越来越多；医学利用技术发现了很多疾病的“证据”，如影像技术发现微小“结节”、免疫技术发现“相关因子”、基因技术检测到“癌症基因”等，相关治疗方法也层出不穷，但是，疾病的临床治疗效果却不尽人意，如糖尿病、冠心病、高血压和癌症等慢性疾病的发病率仍然持续上升，究其根源之一就是因为疾病谱发生改变。

现代医学实践显示，慢性病是现代医学的难题，其准确的病因与发病机制仍不清楚；而且愈来愈多的证据显示，慢性病是多因素参与的系统性、代谢性疾病，涉及心理、社会、环境、生态等因素，因此，单一的检测“证据”难以反映疾病的本质，比如，检测出乳腺癌相关基因BRCA1/2、前列腺特异性抗原的患者也不一定就患癌，甚至正常人群中也可以检测到癌细胞，而且，很多临床诊断的肿瘤属于“惰性病变”[9]，生长缓慢，不危及生命，也可能会自动消失。可见，对于慢性病来说，单纯的试验“证据”存在很大的不确定性，证据与疾病之间并没有必然的因果关系。现代科学的决定论、还原论在认识人体复杂生命现象方面已经过时了，医学科学正面临严峻的新挑战；后现代医学观和混沌医学观反对用实证的标准化、线性化和客观化的标准来审视人体和疾病。医学应该认识疾病谱的改变，认识科学的相对性和局限性，践行循证医学新理念，而单纯生物医学模式也只能是治标不治本。

2.3 父权文化影响，忽略了患者意愿

传统的医患关系中，代表专业权威的医生主导着整个医疗过程，患者被视为不懂医学、蒙昧无知的被动承受者；医生关注疾病本身并主导治疗决策，而患者常常作为疾病的载体而被忽略，这种传统医患关系也是父权文化的体现。最早的医学实践源于医生的临床经验和记忆，科学引入医学是对经验的否定，“证据”是对医生经验主导临床决策的挑战。但是科学不是静态的“证据”，而是动态的、有主体相互作用的实践环节，面对人类身心这些易变要素的作用，单凭“证据”的医学仍存在很大不确定性。循证医学纳入了医生经验与患者意愿就是要改变医生绝对主导医疗的局面。但由于长期受医生主导模式的影响，在临床实践中也就常常会有意或无意地忽略了患者情感、意愿、价值观等，医生仍然操控着患者的医疗选择权。

循证医学核心就是“遵循证据”，但是患者的“痛苦”是难以量化和难以“循证”的。因此，循证医学实践需要有患者及其家属的参与，只有倾听患者的故事，医生才知道如何解除其苦痛。医生应充分了解患者得病的全过程、患者的整体感受、患者及家人的体验历程，以及患者的担忧、压力、期望等。因为患者是疾病的经历者和叙事者，患者最知道哪里痛、如何痛、最大的愿望是什么。医生的职责就是从患者叙事中发现病症的来龙去脉，并根据患者意愿选择最佳决策[10]。当今医疗模式正从医方主导向患者为中心转化，循证医学“三原则”将患者纳入医疗决策系统也是从父权文化向合作型文化的转变。医生不再是高高在上的决策权威者，而是一名拿着证据与患者共同商讨、共同应对疾病的合作伙伴。

3 循证实践问题探底，推进人性化医疗构建

3.1 技术主体化趋势导致医学人文精神衰落

技术主体化导致医学手段与目的换位[11]。技术化是现代医学主要特征之一，随着现代技术高速发展，技术成为医学的主体，并以其独立的力量和自身的逻辑无限制地发展，其目标已远远超越了医学宗旨。以前患者是医疗的中心，技术是医疗的工具，为了给患者治病而寻求技术支持，技术是为医学服务的；如今技术力量不断强大，为了追求技术发展，医学已从治疗疾病转向对高新技术的探索，技术成为主体而患者成为客体，技术探索成为目的而治疗疾病成为手段，如以高新技术取代适宜技术，复杂技术取代常规技术，在不需技术的情况下使用技术等。同时，医学也在不断改变自身的建制以适应技术的发展，为技术扩张而设置种类繁多的科室，以此扩大技术应用的范围和增加医疗收入。在这种技术主导医学的环境下，循证实践也必然会出现技术至上而淡化医生经验和患者价值的局面。

技术主体化导致医学人文精神衰落。技术代表着能力、荣誉、政治和权利，其巨大的诱惑力刺激着医学的每一根神经，医生的主要精力常常放在对技术的探索和对“证据”的研究，数据成为临床诊断的“金标准”，医生离开了病房、远离了患者而走进实验室、医技科室去寻求“证据”，原本的临床医学变成了“临技医学”。 在高新技术的支持下，医院规模不断扩大、住院病床不断增加，而医学的人文精神在技术扩张进程中悄然淡化了。技术化的医学导致过度技术干预，尤其是很多现代新技术是面对未来的，其最终善恶结果也是难以确定的，这种将人作为工具的医学正无意识地将本善的自身推向了恶的边缘。同时，现代技术以其种种利益诱惑控制医学的意识形态,以致技术追求逐渐地演变成对权力和权威的追求，医学在追逐技术的道路上迷失了方向。

3.2 医学资本化走向导致医院运营目标的偏倚

医学资本化使经济收入成为主要目标。现代大医院和以往最大不同是走进资本行列，由于资本的根本目标就是盈利，医院运营模式也因此发生改变，经济目标成为医院主要任务，由此产生了一种令人费解的矛盾现象就是：以减少疾病为目的的医疗服务，如今却期望患者越多越好；以前只在商品销售中见到促销，如今医学技术推销却随处可见，难道医学可以让不需要吃药的人吃药、不需要手术的人手术吗？这种资本“拜物教”不仅让日益紧张的医患关系雪上加霜，也是医学人性化发展的主要障碍。目前，几乎所有医院均效仿企业管理模式，实行科室二级核算制，个人收入与医疗收入挂钩，多检查、多开药、多收费才能多发奖金，甚至将经济指标作为临床科主任聘任的条件。这种简单的指标量化正是将医疗变成了商品交换，从医学资本运行过程上看，临床医生和各大医院已经逐渐成为医药开发商的推销员。

有组织的不负责任导致责任意识模糊。资本化进程主要的负面结果就是引发过度医疗、商业化医疗、炫耀性医疗甚至欺诈性医疗，但是整个医疗系统对此状态却习以为常，这是一种典型的集体无意识而有组织的不负责任[12]。医院就是一台大型医疗机器，医生个体只是一个零件，这种“大规模”作业模式让医生的作用变得渺小或边缘化。每个医院都有自己规定的诊疗程序，甚至做哪些检查、费用达到多少都有相关规定，这种数据化、标准化的运行模式常常导致医生的责任意识模糊，似乎遵循医院规定程序就没有医生的责任风险，从而忽略了医生个体经验和患者个体价值的考量。有组织不负责任源于资本逻辑，各大医院只对自己的利益负责，而对社会整体医疗的公平性、可及性漠不关心，因而形成局部有秩序而整体无规则的医疗局面，这也是循证医学实践难以摆脱经济利益诱惑的关键所在。

3.3 医疗机构导向决定循证医学实践的方向

医疗体制不完善导致医疗腐败普遍化。20世纪80年代，随着计划经济向市场经济转轨，医疗保健逐步走向以市场为导向的服务体制，医院从“以药养医”发展到以药谋利、以医谋利，医院经营目标发生了根本改变，经济指标成为医疗的首要任务。在巨大的经济利益诱惑下，医学人文精神淡化了，医学的公益性原则偏离了，以至于医疗腐败现象不断蔓延并愈演愈烈。所谓医疗腐败，是公立医院及医务人员违反公共社会规范，利用医院与职业所掌握的稀缺医疗资源，为自己或他人谋取不当利益并损害公共利益的行为。如收受红包、回扣以及实施过度医疗、过度诊断等行为，其根源与医疗体制和公立医院内外管理不力密切相关，医院的价值取向与相关运营机制对医务人员具有直接影响，由此产生出一系列非伦理现象和医疗腐败行为[13]。可见，当前循证医学实践中存在的问题与医疗体制本身直接相关，也只有伴随医疗体制改革不断深化才能得以解决。

医疗管理缺陷直接影响医疗实践效果。各类医疗问题调查显示，大多数是由于医生的行为侵犯了患者利益；但新西兰及欧洲一些国家调查却显示，患者主要是对医疗政策的不满意，而对医生信任度并无明显影响，这也间接提示，很多医疗问题发生在临床，但根源在政府的管控机制。当今循证医学实践问题也是受社会政治、经济、文化等大环境的影响，面对医疗体制和医疗腐败等问题，国家曾出台相关条例、规定、法律与法规，其基本目标是大医院门诊量要下降、住院病床应减少、医疗费用要降低等。然而，面对国家医疗体制改革的挑战，各大医院都在努力变换医疗形式，以各种“新战略、新方法”招揽患者，开辟新的医疗市场，以此保持医院患者不减少、经济收入不下滑。可见，在经济利益与人文精神发生冲突时，医疗机构更多地会选择经济而放弃人文，“人文向下滑，银子哗啦啦”这句话虽然很直白，但却反映出当今很多医院及医生的真实心态。因此，在构建人性化医疗的进程中，医疗反腐是其治理的重要措施之一，但根本解决医疗领域各种难题仍需全民健康素养提升和国家层面的顶层设计。

4 结语

科学知识社会学(sociology of scientific knowledge，SSK)提示，社会不仅是科学的外部因素，也参与科学知识构成。科学知识、事实或“证据”等均是一种社会产品，是负荷科学家的认识和社会利益、受特定社会因素塑造的，科学知识也是社会建构的产物。医学是介于科学与技术之间的门类，没有主体参与的单纯科学证据难以在临床决策中得到落实。循证医学通过纳入医生与患者的特殊社会因素，使其成为现代医学发展的新模式，对构建人性化医疗服务体系具有重要意义，但其在临床医疗实践中的应用与传播仍然困难重重。循证医学临床实践是涉及社会多方面、多层次、多因素的复杂过程。笔者认为，循证医学问题并非是其本身概念和理念问题。表面上看，似乎是由于过度强调“证据”而忽略相关问题，但实际上，其根源在于医学技术与资本主体化走向，致使医生经验与患者意愿难以发挥作用，甚至可以说“不是不知道怎么做，而是根本就没想做”。因此，循证医学“三原则”真正落实到临床实践仍有很长的路要走，需要医学与社会各层次的共同努力，更需要医疗机构的顶层设计，相信随着医学人性化发展、社会文化层次提升以及医疗体制不断完善，循证医学实践一定会迎来辉煌的未来。