自拟清疸汤联合熊去氧胆酸治疗淤胆型肝炎（肝胆湿热证）临床研究*

吴小林 ，王文华 △，夏 平 ，李 航

（1.重庆市大足区人民医院药学部，重庆 402360； 2.重庆市大足区人民医院中西医结合科，重庆 402360）

淤胆型肝炎又称毛细胆管型肝炎或胆汁淤积型肝炎，是多种原因引起肝细胞或毛细胆管胆汁分泌功能障碍，导致胆汁淤积、返流血液为主要特征的肝炎综合征。临床指标重，症状表现轻［1］，包括纳差、乏力、皮肤黄染瘙痒、尿色深黄、大便色浅。急性淤胆型肝炎占急性病毒性肝炎的2%～8%，慢性淤胆型肝炎占慢性病毒性肝炎的12% ～20%［2］，病程超过1个月的急性淤胆型肝炎可转化为慢性淤胆型肝炎，急性淤胆型肝炎病情较重，病程较长，但预后一般较好［3］；慢性淤胆型肝炎易转化为重型肝炎及胆汁淤积性肝硬化，因黄疸持久不退或加重，往往继发广泛性肝内结石、肝硬化或肝细胞坏死。祖国传统医学［4］认为，淤胆型肝炎属“黄疸”“瘀黄”范畴，病机多为湿热痰瘀胶着、郁阻气血、气滞血瘀、肝胆疏泄，辨证分型为淤血阻络、肝胆湿热，应以清肝利胆治疗为主。本研究中探讨了自拟清疸汤联合熊去氧胆酸治疗淤胆型肝炎（肝胆湿热证）的临床疗效及安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合淤胆型肝炎诊断标准［5］及中医肝胆湿热证淤胆型肝炎诊断标准［6］；年龄18～60岁；半年以上慢性乙型肝炎病史；研究方案经医院医学伦理委员会批准，患者自愿签署知情同意书。

排除标准：妊娠期或哺乳期；对本研究所用药物过敏；心脑血管、肝肾和造血系统等严重原发性疾病；慢性重型肝炎或药物中毒、自身免疫等其他因素所致肝炎；其他因素导致的肝硬化或肝内外梗阻性疾病。

脱落标准：依从性差；中途要求退出；无自理能力；临床研究过程中出现严重的合并症或并发症；因病情需要采用其他药物治疗。

病例选择与分组：选取我院消化内科2016年1月至2018年2月收治的淤胆型肝炎（肝胆湿热证）患者42例，按随机数列法分为治疗组和对照组，各21例。治疗组中，患者平均年龄（36.58 ±4.57）岁；平均病程（8.9 ±3.5）周；男 15 例，女 6 例。对照组中，患者平均年龄（35.81 ±5.12）岁；平均病程（9.3 ±2.8）周；男 17 例，女4例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者口服熊去氧胆酸胶囊（Losovn Pharma GmbH，进口药品注册证号H20150365，规格为每粒250mg）250 mg，2次/日。治疗组患者在对照组治疗基础上加用自拟清疸汤治疗，组方：茵陈、赤芍、大黄、郁金、金钱草、丹参、金银花、败酱草、虎杖，水煎服，每日1剂，分为早晚2次服用。两组疗程均为2个月，治疗期间充分补液、合理饮食、作息规律、禁烟酒。

1.3 观察指标与疗效判定标准

观察并记录患者治疗前后中医证候量表评分，以及临床症状消散情况。测定肝功能水平：分别于治疗前后抽取患者清晨空腹静脉血各5 mL，离心后以全自动生化分析仪测定血清总胆红素（TBiL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、碱性磷酸酶（ALP）、γ -谷氨酰转酞酶（GGT）。观察治疗后的临床疗效及不良反应。治疗前后均采用参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》制订的中医证候量表评分［7］，每项症状分为 3 个等级，依次计为 2，4，6 分，包括皮肤瘙痒（轻度，轻挠即止、中度挠至出血、重度夜不能寐），身目黄染（色淡黄、色黄、色深黄），乏力（偶感乏力、运动后乏力，休息可缓解、时常乏力，休息不能缓解），纳差（食欲不佳、食欲不振、厌食拒食）。观察并记录临床症状消散情况，测定肝功能水平，辅以血常规、尿常规、大便常规等综合确定疗效。中医证候疗效积分比=［（治疗前中医证候积分-治疗后中医证候积分）/治疗前中医证候积分］×100%。

临床痊愈：皮肤黄染瘙痒、乏力纳差等症状和体征完全消失，各项指标均正常或中医证候疗效积分比≥95%；显效：皮肤黄染瘙痒、乏力纳差等症状和体征基本消失，TBiL＜ 34.2 μmol/L，其他指标仅 1 项稍高或70%≤中医证候疗效积分比＜95%；有效：皮肤黄染瘙痒、乏力纳差等症状和体征部分消失，TBiL明显高于正常值，其他指标仅2项未恢复正常或30%≤中医证候疗效积分比＜70%；无效：皮肤黄染瘙痒、乏力纳差等症状和体征无好转或加重，TBiL无好转或加重，其他指标未恢复正常或中医证候疗效积分比＜30%。以前三者合计为总有效。

1.4 统计学处理

采用SPSS22.0统计学软件处理。计量资料以表示，行t检验；计数资料以率（% ）表示，行 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表1至表4。治疗过程中，对照组发生腹泻5例，胃痛2例，不良反应率为33.33%，治疗组无不良反应发生（χ2=6.171，*P=0.013 ＜0.05）。

表1 两组患者中医证候总积分情况比较［例（%），n=21］

表2 两组患者临床症状消散情况比较（例，n=21）

表3 两组患者临床疗效比较［例（%），n=21］

3 讨论

淤胆型肝炎导致肝细胞广泛肿胀，肝脏肿大致胆汁排泄不畅，肝小叶胆汁淤积，汇管区小胆管增生并充满胆汁，炎性细胞浸润，肝区叩痛，胆囊无胆汁充盈，毛细胆管胆栓形成［8］。从胆汁生成、分泌到排泄任一环节出现问题都可能导致淤胆型肝炎，其发病机制包括毛细胆管及肝内胆管阻塞、胆汁分泌异常、肝细胞骨架改变等［9］。中医认为，淤胆型肝炎与湿、热、瘀有关，湿热瘀血互结，肝胆疏泄不利，胆汁瘀阻血脉，气血不畅逼迫胆汁外溢肌肤，肌肤失养而发病［10］。目前，西医治疗多采用熊去氧胆酸、肾上腺皮质激素等［11］，有一定疗效，但疗程长、并发症发生率高，具有潜在严重不良反应，易产生耐药性，影响后续治疗，而中医有药性平缓、辨证分型、针对给药、多靶点改善身体状况的独特优势。

表4 两组患者肝功能水平比较（ ± s，n=21）

表4 两组患者肝功能水平比较（ ± s，n=21）

组别TBiL（umol/L） ALT（U/L） ALP（U/L） GGT（U/L）治疗组对照组t值P值治疗前184.8 ± 81.45 186.7 ± 79.82 0.076 0.939治疗后42.17 ± 29.25*95.88 ± 29.68*5.906＜ 0.001治疗前158.22 ± 65.56 162.33 ± 61.95 0.209 0.836治疗后35.64 ± 24.13*75.30 ± 25.39*5.188＜ 0.001治疗前321.66 ± 68.24 318.47 ± 73.92 0.145 0.885治疗后125.41 ± 53.55*195.72 ± 67.39*3.743 0.001治疗前410.42 ± 83.22 396.59 ± 79.04 0.552 0.584治疗后79.86 ± 31.22*143.71 ± 59.41*4.359＜ 0.001

自拟清疸汤方中，茵陈、赤芍共为君药，茵陈清利湿热，有效减轻肝细胞变性坏死［12］，赤芍凉血散瘀，改善肝脏循环、抗脂质氧化［13］；大黄泻火祛瘀，促进胆汁分泌和排泄，消除肝细胞炎症和胆汁淤积；郁金利胆行气，收缩胆囊，促进胆汁排出；金钱草利尿通淋，排石抑菌；丹参活血消痈，改善肝脏局部循环，促进肝细胞再生，抗肝纤维化；金银花清热解毒，抑菌抗炎解热，调节免疫功能；败酱草清热排脓，抗肿瘤，利尿利胆；虎杖利湿退黄，抑制白细胞、血小板与内皮细胞黏附，修复损伤细胞。全方清肝利胆，促进胆汁分泌和排泄，减轻肝细胞肿胀坏死，消除炎症，调节免疫。熊去氧胆酸是一种无毒性亲水胆酸，能有效改善乏力、瘙痒等症状，可取代细胞内毒性胆酸分子，保持细胞膜的稳定性，减轻细胞炎症，防止肝细胞及胆管细胞进一步受损，抑制毒性内源性胆酸在回肠吸收，增强毛细胆管碳酸盐及胆汁淤积肝细胞分泌，增加胆汁流量，促进黄疸消散，达到抗胆汁淤积作用，其常见不良反应为腹泻，患者一般可耐受。

TBiL主要来自血红蛋白，包括结合胆红素和非结合胆红素［12］。淤胆型肝炎发生时胆道阻塞，压力升高、胆管扩张，小胆管或毛细胆管破裂，胆汁中胆红素返流入血，导致TBiL升高。ALT主要分布于肝脏，淤胆型肝炎由于胆汁淤积造成肝细胞肿胀变性，通透性增加，包浆中AST释放进入血浆，导致AST升高，是反映肝细胞损害的重要指标。ALP大部分来自肝脏和骨骼，淤胆型肝炎生成ALP且排泄减少，导致血中ALP升高，是敏感而非特异的诊断指标。GGT主要来自肝脏，淤胆型肝炎发生时合成或从肝细胞浆膜中释放增加，是淤胆型肝炎最敏感的酶，与其他指标联合检测可准确反应淤胆型肝炎对机体的影响［13-14］。本研究结果中，治疗组中医证候总积分远低于对照组（P＜0.05），临床症状消散情况优于对照组（P＜0.05），TbiL，ALT，ALP，GGT 水平治疗后均显著低于对照组（P＜0.05），临床疗效远大于对照组，不良反应发生率远低于对照组，说明自拟清疸汤能显著缓解临床症状，可降低 TbiL，ALT，ALP，GGT 水平，疗效确切。

综上所述，自拟清疸汤联合熊去氧胆酸治疗淤胆型肝炎（肝胆湿热证）疗效确切，安全性高，值得临床推广。