胆汁瘤的介入治疗

李静　韩新巍

胆汁瘤，也称胆汁肿或胆汁湖，最早在1979年由国外专家提出，是胆管破裂后胆管内的胆汁溢出至肝实质内，或肝脏外引起周围组织炎症，纤维化包裹而形成的胆汁性囊肿，是被包裹形成的囊性包块。根据病因可将其分为外伤性、医源性和自发性三类，可位于肝内或肝外。肝内胆汁瘤多由肝内穿刺操作使肝内胆管破裂，胆汁溢出至肝实质内被周围的正常肝脏组织包裹而形成。胆汁瘤位于肝脏内部。肝外胆汁瘤多由肝脏外伤修补、肝叶切除等损伤肝内胆管缝合不良，胆汁溢出至肝脏手术创面外的腹膜腔，被腹腔的网膜包裹而形成。随着肝叶切除、肝移植等外科手术的增多，以及肝肿瘤和门静脉高压介入治疗的广泛开展，胆汁瘤的发生在逐渐增多。胆汁外溢积聚形成胆汁瘤，胆汁瘤与肝内外胆管之间具有潜在的腔隙即瘘管相连通，胆汁外溢越来越多，胆汁瘤越来越大，积聚的胆汁不流动极易合并感染，感染后临床治疗比较困难，若不及时治疗则预后较差。

胆汁瘤的诊断

在临床表现上，胆汁瘤一旦形成将逐渐变大，肝外型胆汁瘤未合并感染且体积过大者可出现上腹部胀痛症状，随着胆汁瘤的进一步增大以及推挤周围脏器，可使肝脏、胆道、胃腔、小肠等器官受压移位，出现相应脏器受压症状。胆汁瘤在压迫肝外胆管时造成梗阻性黄疸，压迫十二指肠造成上消化道梗阻等;胆汁瘤破裂可引起急性弥漫性腹膜炎，腹痛反应剧烈。肝内胆汁瘤容易合并感染，出现典型的高热、寒战、白细胞与中性粒细胞增高，与肝脓肿不易区分。

对上腹部胀痛不适的患者，查找原因一定要做影像学检查，常用的影像技术有彩超、CT或MRI（核磁共振成像）。

彩超：最佳的无创伤诊断方法，可发现肝内或肝外无回声的囊性包块，并可引导定位穿刺，若抽出液为胆汁即可诊断为胆汁瘤。

CT：图像直观、分辨率高、不受气体干扰，平扫可见肝内或肝外新发囊状低密度包块，内部密度均匀、边界清楚，体积大的胆汁瘤可压迫邻近的胆管、十二指肠、胃腔等使之阻塞，阻塞近端腔道扩张。增强显示包块内的低密度病灶始终不强化，囊壁则出现不同程度强化，这是囊性包块的特征。

MRI：包块在T1加权成像为低信号，在T2加权成像为发亮的高信号;其他征象类似CT表现。感染性胆汁瘤病灶周围环形强化更为明显，同时合并高热和外周血白细胞计数（超敏C反应蛋白）增高。

胆汁瘤的治疗

多数胆汁瘤患者因顽固性感染、高热、黄疸和肝功能损伤而就诊，若处理不当，可导致感染性休克，肝功能衰竭死亡。胆汁瘤已成为肝胆手术、介入和外伤后的一种严重并发症，在明确诊断后，要采取有效治疗措施，以求改善预后。该病是胆汁外溢并局部积聚，内科保守治疗既不能使胆管愈合，也无法促使胆汁吸收，感染也很难有效得道控制;外科切除或剥离手术难度较高，且创伤大，难以根治，若患者曾经进行过外科手术，再次手术也会使患者难以接受。微创介入治疗——经皮穿刺置管引流更具有优势。

介入治疗：目前认为，单纯胆汁瘤病例，若症狀不明显、体积不太大的情况下可以定期观察。如果胆汁瘤体积出现进行性增大且与胆道相通，以及合并有感染的胆汁瘤应及时应用介入穿刺留置导管进行治疗，并持续引流;为促使胆汁瘤快速闭合、痊愈，留置引流管后要外接负压装置，进行持续性负压抽吸引流。维持负压抽吸不但有利于抽出胆汁瘤内积聚的胆汁，还有助于促使胆汁瘤的囊壁彼此密切接触而粘连愈合，胆汁瘤囊壁的彼此粘连愈合、纤维化、机化，也可促使破裂的胆管壁与瘘管修复。

经皮穿刺留置引流管持续引流操作如下：在彩超、CT或DSA（数字减影技术）导向下，局麻后经皮穿刺胆汁瘤，成功后抽取5毫升液体做常规显微镜检查、胆色素定性、细菌培养等。经穿刺针将导丝引入胆汁瘤囊腔内，利用导管与导丝交换技术引入多侧孔猪尾巴状引流管，将猪尾巴状引流管固定在囊腔内，体表皮肤上使用特殊装置再次将引流管固定，以防止脱落。引流管尾端连接负压引流管和引流袋，持续引流胆汁瘤。当引流物明显减少时复查彩超或CT，若证实引流物消失、胆汁瘤囊腔消失，再维持适度的负压引流3天～5天，如果还不见引流物，再次进行影像检查显示囊腔消失，即可在影像监测下，以导丝与导管交换技术拔除引流管。

对于胆汁瘤与较大直径胆道相通者，引流可使胆汁瘤内腔呈负压，而胆道内胆汁则可经瘘管持续流入胆汁瘤腔，不利于胆汁瘤和瘘管闭合，此时可联合经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD），通过引流胆道内胆汁以降低胆道内压力，从而减少胆汁通过瘘管外溢到胆汁瘤内，以加快胆汁瘤和瘘管闭合。若配合PTCD后胆汁瘤与瘘管还不能愈合，在控制胆汁瘤感染的前提下可进行胆管封堵治疗。瘘管位于肝内细小胆管者，可进行破裂胆道的栓塞封堵术;若瘘管在肝门或肝外胆管积聚，可在胆管内置入覆膜内支架以封堵胆管瘘口。

综上所述，胆汁瘤是因各种原因引起胆汁从肝内外胆管腔内渗出而积聚形成，可引起发热、腹痛、黄疸等症状，在超声、CT、MRI上表现为囊状包块，穿刺抽出混有坏死组织的胆汁样液体可进行确诊。治疗采用穿刺置管进行胆道引流，若仍无好转可以考虑配合栓塞病变胆管或覆膜内支架封堵胆管破口等疗法。