导管内溶栓与抗凝治疗在下肢急性期近端深静脉血栓中的疗效比较

刘 航 王鹏飞 范伟平 张 堃(通讯作者)

(西安交通大学附属西安市红会医院，陕西 西安 710000)

深静脉血栓形成(DVT)是一种潜在的渐进性疾病，具有复杂的临床症状，如肺栓塞(PE)和后血栓综合征(PTS)。近年来用低分子肝素(LMWH)在皮下对所有患者进行抗凝治疗，客观证明对于DVT具有临床疗效，并呈现出更少的出血性并发症[1]。然而，这种疗法并不能直接促进血栓溶解，以减少血栓的负担，也不能保护静脉瓣膜功能，在DVT急性发作后的数个月后血栓容易复发。导管静脉血栓溶解术(CDT)被推荐为DVT的一种新的治疗方法，因为它能迅速减少血栓负荷，迅速缓解DVT症状，维持静脉瓣膜功能，并减少DVT的复发。因此，由于CDT所取得的令人印象深刻的血栓溶解作用，CDT临床应用受到了极大的关注[2]。一项大型研究表明，与仅用抗凝治疗相比，CDT可以达到至少75%的完全或部分血栓溶解率[3]。为了更加合理的治疗血栓，降低血栓的发生率，我们把导管内溶栓(CDT)与皮下注射低分子肝素的治疗效果进行比较，分为CDT组和LMWH组，术后2组继续使用利伐沙班治疗。选取我院2015年1月-2016年3月52例急性近端DVT患者进行效果分析，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：此次研究通过本院伦理委员会通过且患者及家属对此次研究表示理解并签订知情同意书。纳入标准：(1)患者年龄在18- 85岁。(2)症状在7天内出现。(3)首次发生DVT。(4)血栓局限于大腿上部(髂股段)。排除标准：(1)严重的贫血。(2)严重的肾功能衰竭。(3)内出血及血小板减少。(4)双侧DVT。(5)血栓性治疗。(6)30天内的大手术。(7)顽固性高血压以及长期的创伤性心肺复苏。从我院2015年1月-2016年3月选取52例急性近端DVT患者作为观察组对象。28名女性和24名男性组成，平均年龄为62岁(范围:18-85岁)。其中26例患者接受了CDT治疗(即:CDT组)，而另外26例则单独使用LMWH(即:对照组)。主要症状是肢体肿胀、变色、疼痛和静脉阻塞，大多数患者都是这种症状。

2 研究方法：超声检查首先用于诊断DVT，然后确认患者的DVT的程度。根据研究，分析了DVT的进化过程，并对其进行了分析，并对其进行了2个月的跟踪调查。患者的临床特征和参数如表1所示。对所有患者进行了相关的病史、体检和诊断检测结果，包括超声检查和凝血检查。为这项研究招募的病人需要有下肢的急性近端DVT，见表1。

表1 研究人员的人口统计学和临床特征

3 抗凝治疗和溶栓技术：根据该药品的临床实践指南，对抗血栓性治疗进行了管理。我们为患者提供了7-14天的LMWH治疗，100IU/kg,每12小时1次，皮下注射；出院后口服利伐沙班至少1个月，10mg/d[4]。同时确保他们提供了2-3的国际标准化比率(INR)。本研究的CDT协议从静脉导管研究中进行了说明。每一个愿意接受CDT的病人都获得了知情同意。在执行CDT操作之前，暂时不给患者服用抗血栓药物，以获得<1.5的INR。在CDT操作开始时，静脉注射了3000-5000IU未分离的肝素，以获得>200秒的活化凝血时间。简单地说，经皮的进入是通过小隐静脉或在超声引导下的膝下静脉来完成的。在小隐静脉穿刺后，用一根5-f或6-f导鞘被插入到血栓形成的血管中。静脉造影术被用来确定血栓的程度。导丝和导管在血栓的近端部分上。然后，将适当的多侧孔灌注导管相互交换并固定到位。患者的血压、脉搏和穿刺部位每天进行3次检查[5]。每隔2天测量血红蛋白和纤维蛋白原水平和血小板计数及凝血功能。在CDT完成后，皮下注射LMWH持续进行，以维持比控制水平高1.5-2.5倍的APTT。与此同时，在出院后进行利伐沙班治疗1个月，并与LMWH的治疗重叠，直到2-3的INR在2天内恢复。给所有患者提供了弹性绷带或弹性长袜。

4 统计学分析：使用SPSS19.0进行统计分析，使用Fisher对二分变量的精确测试，确定了抗凝剂和CDT组之间的差异。P值<0.05，在统计学上具有临床意义。

5 结果：从2015年1月-2016年3月，我们招募了52名急性期下肢近端深静脉血栓患者，比较了这些患者的基本特征和临床特征，见表1。2组治疗组之间没有显著的差异。而在抗凝的同时接受CDT治疗，血栓在1周后完全溶解，有42.3%，1个月后的49.2%的患者中观察到。在对照组中，1周后,没有患者出现溶解，在1个月后达到38.5%，而不全溶解中，1周后有3.8%，1个月后有53.8%；不溶解中，1周后有57.7%，1个月后有30.8%，而2个月后复发率中，CDT组中达到7.7%，抗凝组为3.8%。在治疗后1周、2周、3周、1个月后对静脉的非侵入性评估，见表2、表3、表4。在治疗期间，CDT组的2名患者没有接受完整的血栓治疗，因为他们经历了出血并发症(PTS)。在这2名患者中，有1名(女性)报告了与扁桃体脓肿有关的口腔出血，并因此需要输血。另1名患者(男性)出现肛门出血，随后需要进行手术治疗。因此，这2名患者表现出无效的血栓溶解。然而，这2组人在这一研究中发现的出血事件，CDT组优于抗凝组[6]。

表2 2组患者治疗1-4周血栓全溶解程度比较(n，%)

表3 2组患者治疗1-4周血栓不全溶解(再通)情况比较(n，%)

表4 2组患者1-4周血栓不溶解及复发DVT比较(n，%)

讨 论

经过最初的治疗，病人急性下肢深静脉血栓的症状，如腿部肿胀、紧绷和疼痛，通常很快消失。在我们的超声观察中，下列因素可以立即解决这些症状：(1)恢复再通,(2)发展旁路侧支静脉[7]。正如我们所观察到的，这些症状的解决主要是绕过侧支静脉[8]，通常在皮下注射低分子肝素钙治疗后闭塞静脉段周围进行的。在本研究中，患者接受CDT治疗快速解决他们的症状，这主要是由于有效的溶栓治疗和早期静脉溶栓再通[9]。

对相关文献的回顾表明，CDT和LWMH对血栓消退有很大影响，可防止DVT复发[10]。在本研究中，在CDT组治疗1周和1个月后再通率分别为57.7%和30.8%。然而，LMWH组中，只有3.8%和53.8%的对照组在1周和1个月经历了再通。数据表明在短期CDT可以实现快速再通，而随着时间的延长抗凝药发挥了更大的作用。因此，CDT实现早期再通，优于在急性期的静脉通畅与抗凝血剂。然而，早期再通和长期功能性静脉再通之间的关系尚待澄清。这也是研究的局限之一。从研究表明，CDT和LMWH治疗血栓的回归和复发性DVT和随后PTS的预防有着显著的影响，在CDT组中，复发性DVT占到了7.7%，而抗凝组为3.8%；复发性DVT，CDT组比抗凝组多出1例，对于远期的效果，抗凝组优于CDT组。而随后的PTS中，出血的总事件数，CDT组为5例，抗凝组为8例，从统计的数据看，CDT组对于术后PTS的影响更小，远期的效果更好。

从临床实践和随访的角度来看，静脉造影是一种相对侵入性和不方便的手术方法。因此，在治疗随访期间，所有患者都接受了双下肢超声检查，这是一种有效的替代静脉造影术来预测急性近端DVT患者血栓形成的可能性[11]。一些研究探讨了超声和临床CDT和LMWH治疗之间的差异与下肢近端DVT患者。因此，比较分析CDT和LMWH应提供大量的信息和DVT的临床疗效和安全性。在目前的研究中，大多数患者成功进行CDT[12]。主要出血事件的发生率与其他研究报告相似，只有2名患者发生了需要输血的大出血事件，而且都恢复得很快，没有后遗症。因此，CDT治疗似乎与抗凝一样安全。另外，CDT组有3例因髂总静脉狭窄而接受血管成形术和支架治疗。这组患者的数量有限，因此，2个研究组之间没有显着性差异。尽管如此，除了对近端DVT的治疗，使用辅助治疗，特别是血管成形术和支架，应该被认为是必要的，以加强短期和长期静脉通畅[14]。针对患者辅助血管成形术和支架的短期和长期结果的大型前瞻性随机研究尚未完成。总之，我们的短期结果提示CDT治疗与抗凝一样安全，提供更大的血栓溶解和更早的再通，这可能保持静脉功能，进一步预防PTS。此外，超声分析血栓进展有助于评估急性近端DVT患者的治疗。