内镜下黏膜剥离术与黏膜切除术治疗早期胃癌的临床对照研究

吕培标 李兴华 王志发 李祥兴 刘 洁 李 俊

1.中山大学附属第三医院粤东医院普通外科，广东梅州 514000；2.中山大学附属第三医院粤东医院消化内科，广东梅州 514000

内镜下黏膜剥离术（ES D）是建立在内镜下黏膜切除术（EMR）基础上的[1-2]。EMR 起源于1973年，Dyhie 等采用黏膜下生理盐水切除结肠无蒂息肉，随着技术不断发展，1984 年多田正弘将此项技术诊治早期胃癌，1994 年Takekoshi 等将陶瓷绝缘头的新型电刀应用于临床，1999 年日本Gotoda 等将陶瓷绝缘头的新型电刀应用于病变切除，发展成为ESD[3-4]。我国2006 年复旦大学附属中山医院首次将ESD 引入临床，目前鲜有ESD 在梅州地区早期胃癌患者应用的报道[5-6]。笔者通过分析2016年4 月～2018 年4 月我院收治的早期胃癌患者临床资料，拟探讨ESD 与EMR 治疗早期胃癌（EGC）的效果差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选 取2016 年4 月～2018 年4 月 我 院 收 治的60 例早期胃癌患者临床资料进行回顾性分析，依据手术方式不同进行分组，内镜下黏膜切除术（EMR）组30 例，男17 例，女13 例，年龄33 ～75岁，平均（55.4±10.6）岁，肿瘤位置：胃窦15 例，贲门胃底10 例，胃角部5 例，肿瘤大小11 ～34mm，平均（19.5±8.4）mm，内镜下黏膜剥离术（ESD）组30 例，男16 例，女14 例，年 龄34 ～76 岁，平均（56.8±11.2）岁，肿瘤位置：胃窦14 例，贲门胃底9 例，胃角部7 例，肿瘤大小12 ～33mm，平均（19.0±8.0）mm，纳入标准：（1）通过内镜检查结合组织病理学检查，确诊为早期胃癌患者[7-8]；排除标准：（1）排除其他类型恶性肿瘤患者；（2）排除凝血功能障碍者；（3）排除严重心、肝、肾功能障碍者。本研究在我院伦理委员会批准下进行，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

EMR：（1）做好标记：通过内镜观察病变部位，确认病灶侵犯位置，如病灶只是侵犯黏膜层，在病灶周围5mm 位置，通过凝固电流多点黏膜电灼，以电灼白点作为标志；（2）黏膜下注射液体：确认病灶范围，黏膜下注射下液体，如肾上腺素混合美蓝、生理盐水，每个标记位置注射液体2mL，以病变位置粘膜呈现均匀隆起为止；（3）切除术治疗：透明帽辅助黏膜切除术适用于广基息肉或者是平坦类型病灶，将病灶黏膜吸附在透明帽内，通过收紧圈套器套住病灶黏膜，将套住的病变黏膜，从透明帽推出，给予高频电流将病变切除。圈套器切除可以治疗表面隆起病灶，等到高频电流圈套器释放，将隆起的病灶套住，收紧圈套器，进行电凝切割；（4）做好创面处理：如病变位置有出血或者病变残留，采用热活检钳进行凝固治疗；（5）进行标本固定，送检病理科[9-10]。

ESD：（1）确定病灶范围、性质、浸润深度：对病变范围和深度进行常规性内镜检查，主要观察病灶所在位置、大小、形态，并且结合染色结果，对病灶局部放大，对病灶具体特点进行确定。（2）标记病灶：在距离病灶边缘3 ～5mm 的位置进行电凝标记。（3）黏膜下方的注射：病灶边缘标记的位置外侧，做多点黏膜下注射，注射液体可以采用生理盐水、甘油果糖、透明质酸钠。抬起病灶，和肌层分离，这样可以更加完整的将病灶切除，避免固有肌层的损伤，降低穿孔、出血的发生率[11-12]。（4）切开病灶周围黏膜：沿着标记位置外侧缘逐步切开病灶周围部分黏膜，将黏膜下层深入切开，将周围全部黏膜切开。切开的位置在病变远侧端，如果切除过程中有困难，采用翻转内镜法。如果发生出血，注意做好电凝止血。（5）黏膜下剥离：进行黏膜剥离前，对病灶特点进行判定。随着时间推移，黏膜下注射的液体逐步吸收，如果有必要，采用黏膜下注射，保持病灶充分抬举，按照病灶特点，选择适宜的内镜和附件。（6）保持术野清晰：对术野进行剥离过程中，如果病灶很难暴露，术野不清晰，采用透明帽将黏膜下层结缔组织推开，充分的显露术野。根据病变部位，选择合适的手术器械，做好黏膜下剥离，剥离过程中，注意沿着拉镜或旋镜沿病变基底切线方向，做好剥离。根据患者自身需要，变换患者体位，对病变组织进行牵引垂挂，利于病灶切开和剥离。（7）做好创面处理：病灶剥离之后，对创面上的血管进行预防性止血处理。如果有渗血部位，采用止血钳、氩离子血浆凝固术（APC）进行处理，对局部剥离较深、肌层有裂隙者，采用金属夹夹闭。（8）做好并发症处理：较小的黏膜下层血管，采用直接电凝，较粗的血管，止血钳钳夹后电凝止血。黏膜剥离过程中，如果出血，先采用冰生理盐水冲洗创面，可用APC 或止血钳钳夹进行电凝止血。如果上述止血处理不成功，可以采用金属夹夹闭出血点，注意减少后续黏膜下剥离操作。如果手术过程中出现穿孔，线对裂口进行缝合，然后再进行剥离，也可以先进行剥离，然后再缝合裂口。手术操作时间长，患者可能有大量气体积聚，压力相对较高，较小肌层裂伤可能造成穿孔，要注意对腔内气体进行抽吸。

1.3 观察指标

观察两组患者创面直径、手术时间、胃肠道恢复时间、住院时间情况；观察两组患者病变整块切除率、完整切除率情况；观察两组患者并发症情况主要包括术后出血、术后穿孔、术后6 个月复发率、术后残留率情况，对于术后出血、术后穿孔患者给予补充外科手术治疗。术后6 个月进行患者随访，观察复发率。残留手术结束后采集纵向切缘或者横向切缘周围组织病理结果，进行残留率评价。

表1 两组患者创面直径、手术时间、胃肠道恢复时间、住院时间比较

表1 两组患者创面直径、手术时间、胃肠道恢复时间、住院时间比较

组别 n 创面直径（mm） 手术时间（min） 胃肠道恢复时间（h） 住院时间（d）EMR组 30 18.4±8.7 26.7±7.4 41.7±4.5 38.5±4.5 ESD组 30 50.2±12.3 100.8±22.3 26.8±3.8 27.6±3.4 t 11.562 17.271 13.862 10.593 P 0.001 0.000 0.000 0.001

1.4 统计学处理

采用统计学软件SPSS20.0 建立数据库，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者创面直径、手术时间、胃肠道恢复时间、住院时间比较

ESD 组患者创面直径、手术时间高于EMR 组，胃肠道恢复时间、住院时间均低于EMR 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者病变整块切除率、完整切除率情况比较

ESD 组患者病变整块切除率、完整切除率均高于EMR 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者病变整块切除率、完整切除率情况比较[n（%）]

2.3 两组患者并发症情况比较

两组患者出血、穿孔发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），ESD 组患者复发率、残留率低于EMR 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者并发症情况[n（%）]

3 讨论

ESD 是建立在EMR 基础上逐步发展的手术方式，其可以依据病灶不同位置、大小、浸润深度情况，选择有效的电切刀，在内镜观察下，逐步将黏膜层与固有肌层之间的组织进行分离，最后逐步将病变黏膜和黏膜下层进行完整的剥离[13-14]。ESD 手术过程中，可以反复性在黏膜下注射液体，从而维持病灶的充分性抬举，如果术野不是十分清晰，采用透明帽，根据病灶具体特点，选择适宜性的内镜和附件。如术中出血，采用各类切开刀、热活检钳及止血夹进行治疗[15-16]。如切割过程中，要对裸露血管进行观察，并且及时给与预防性止血措施，避免出血的发生。一些溃疡面要在肿瘤切除时，也一并完整切除，做好溃疡面周围血管预防性止血处理。

本研究结果表明，ESD 组患者创面直径、手术时间高于EMR 组，胃肠道恢复时间、住院时间均低于EMR 组，提示笔者根据早期胃癌患者临床特点，根据病灶部位、大小等特点，给予ESD 手术治疗，其创面直径、手术时间虽然稍高于EMR，但是胃肠道恢复时间、住院时间低于EMR，最大限度的保留了正常组织和功能，促进患者术后尽快恢复，利于患者耐受。ESD 组患者病变整块切除率、完整切除率均高于EMR 组，ESD 组患者复发率、残留率低于EMR 组，提示ESD 可以提供完整的组织标本，明确了肿瘤的浸润、分化情况，可以将大面积、形态不规则肿瘤，一次性从固有肌层剥离下来，进而提高了病变整块切除率、完整切除率，这在一定程度上也降低了病灶的复发率和残留率。

综上所述，ESD 治疗早期胃癌患者，病灶切除彻底，预后良好，优于EMR，值得临床推广应用。