左冠窦开口的右冠状动脉CTA表现及临床意义

李荣先，陈琦，袁明远，赵志宏，宁忠平，李新明，徐鹏举，黄健峰

冠状动脉起源异常(anomalous origin of coronary artery，AOCA)有诸多类型，包括左主支、右冠及左回旋支各有不同的异常开口。AOCA总的检出率为1.2%[1]，右冠状动脉异常开口也有很多类型，包括开口于主动脉、无冠窦、左冠窦、左主支、肺动脉及左前降支，其中较多的类型是开口于左冠状动脉窦，其发生率文献报道为0.11%[2-4]。右冠状动脉开口于左冠窦(the right coronary artery originating from the left coronary sinus，RCAOFLCS)是高危亚型，文献多有猝死和心梗的报道，但多为个案或小样本报道[5-7]。本文搜集121例右冠脉左冠窦开口的临床与影像学资料，旨在进一步总结其开口类型、走行、CTA影像学特征，明确其在治疗方法选择和介入治疗路径选择中的意义。

表1 121例起源左冠窦的右冠状动脉病例一般情况

材料与方法

1.研究对象

本研究资料来源于两个研究单位，通过PACS系统回顾性检索而得。检索时间为2014年12月-2018年12月。在159727例行冠状动脉CT血管造影(coronary CT angiography，CCTA)的患者中检索出121例成人右冠状动脉开口于左冠窦及左冠窦上病例。年龄29～78岁，平均年龄(52.23±4.62)岁，男78例，女43例。121例中有53例同时进行数字减影血管造影(DSA)的冠脉检查。

2.临床表现

121例中有80例因出现疑似冠心病相关的胸痛而来医院进行冠脉CTA检查，另41例是无症状的体检患者。从病历中查询和电话随机中得出患者的临床表现。本研究记录的心律失常主要包括各种心动过速和心动过缓，以心电图异常诊断为标准，心电图正常记录为无心律失常。心绞痛诊断结合临床胸痛特点和心电图特点。随访发现121例中在病例搜集时无1例出现房颤、室性心动过速、猝死等严重的心律失常结局的病例。

3.CTA检查方法

89例CT扫描采用Siemens Flash双源螺旋CT扫描，32例采用GE Revolution-CT。层厚1.25 mm，间隔2 mm ，常规心脏扫描范围，前瞻性心电门控，心率控制在70次/min以下，对患者嘱平静呼吸。31例使用等渗对比剂碘克沙醇(320 mg I/mL)，80例使用次高渗碘海醇(350 mg I/mL)，用量根据体重调整，注射流率为4.5～5.0 mL/s，75岁以上老人及心功能差者低流率注射。

4.CTA图像重组及诊断标准

CTA图像重组由1位主治医师及1位技术员在专用工作站进行，冠脉CTA图像重建采用冠脉自动重建软件，人工修正，符合诊断要求的重建图像上传PACS作为诊断依据。重组技术包括多平面三维重组(MPR)、最大密度投影(MIP)、容积再现(VR)。右冠左冠窦开口诊断标准为：右冠状动脉开口于左冠窦或窦上。单独开口于左冠窦的诊断标准是指右冠状动脉独立开口于左侧冠状窦；共同开口的诊断标准为右冠与左主支共一个开口；窦上开口的诊断标准是指右冠开口于左冠窦以上的主动脉壁。正常右冠状动脉走行于房室沟内，呈C型，相当于贴近右心缘走行。右冠房室沟路径以外的走行定义为异常走行[8]，如描述右冠状动脉走行在主动脉和肺动脉间、主动脉与右室流出道之间等。开口狭窄诊断标准为右冠开口于左冠窦的开口直径明显小于正常右冠脉的直径，右冠的走行狭窄的诊断标准指右冠在开口后走行途中出现的直径细小。

5.统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件，年龄采取均数±标准差的方法记录，计量数据比较采用t检验，计数数据采用χ2检验。分别比较右冠左冠窦不同走行路径的冠脉狭窄率、心绞痛比例、合并冠心病的比例，例数少于5例时应用Fisher精确概率法。

结 果

121例右冠状动脉开口于左冠窦及左冠窦上的一般情况见表1，发生率为0.075%(121/159727)，121例中，右冠状动脉有单独开口左冠窦(图1)、与左主支共同开口于左冠窦(图2)及单独左冠窦上开口(图3)3种类型。右冠状动脉左冠窦起源异常的病例的CTA表现见表2，包括右冠状动脉走行中不同部位的狭窄情况和走行路径，110例右冠的起始段异常走行于主肺动脉间的走行(图1～3)，11例右冠状动脉起始段走行于主动脉与右室流出道间(图4)，右冠状动脉中段或远段均正常走行于右心缘的房室沟。

图1 女，52岁，不稳定心绞痛数月。a)CTA-VR图像示右冠单独左冠窦开口，右冠开口及起始段狭窄明显(箭)，起始段走行于主肺动脉间；b)DSA冠脉造影示右冠开口于左冠窦，起始段及开口均显示狭窄(箭)。 图2 男，50岁，胸痛数周。a)CTA横轴面示右冠开口于左冠窦且起始段狭窄(长箭)，与左主干共同形成开口(短箭)，右冠起始段走行于主、肺动脉间；b )VR图像示右冠开口于左冠窦，与左主支的共同开口无法显示，其起始段狭窄明显(箭)。 图3 女62岁，胸痛不适数月。a )CTA-VR图像示右冠开口于左冠窦上，开口及起始段轻度狭窄(箭)；b)冠脉DSA造影示右冠开口于左冠窦上，右冠开口及起始段轻度狭窄(箭)。 图4 女，66岁，胸痛不适1个月余。a)CTA-MPR图像示右冠(箭)开口于左冠窦，走行于主动脉及右室流出道之间，右冠起始部轻度狭窄；b)VR图像示右冠(箭)开口于左冠窦，走行于主动脉及右室流出道之间，右冠起始部轻度狭窄。

表2 121例起源左冠窦的右冠状动脉的CTA表现

单独左冠窦开口是右冠状动脉左冠开口的主要类型，其开口狭窄和起始段狭窄的发生率分别是51.35%(57/111)和41.44%(46/111)，与其它开口类型对比差异有统计学意义(χ2= 22.122，P<0.001)。121例不同类型异常开口的患者的临床表现见表3，11例心绞痛和29例心律失常患者均发生在单独开口于左冠窦的类型中，与其它开口类型对比差异有统计学意义(χ2=11.538，P<0.001)。

表3 121例起源左冠窦不同开口类型及临床表现

讨 论

1.右冠状动脉左冠窦开口类型和走行路径进一步研究的意义

右冠状动脉起源变异最常见的类型是右冠状动脉起始于左冠状窦[10]，其发生率为0.03%～0.71%。本文的较大样本发现发生率是0.075%，与以上的文献报道基本吻合。考虑到我国人口总量，右冠左冠窦开口的潜在发病患者数可能会在数百万以上。对右冠起源于左冠窦的开口类型和走行路径详细研究和分类，有助于微创介入路途的选择。本文研究发现右冠左冠窦开口主要的开口类型是单独左冠窦开口、单独左冠窦上开口和与左主支共同开口3种类型，单独左冠窦开口是右冠状动脉左冠开口的主要类型，其开口狭窄和起始段狭窄的发生率分别是51.35%和41.44%。因此右冠状动脉左冠窦开口是具有潜在临床危险的先天性冠脉变异。

2.右冠状动脉左冠窦开口的影像诊断和CTA表现

临床上普遍认为冠脉血管造影(CAG)是诊断冠状动脉病变的“金标准”，但这种有创检查方法仍有局限性和缺点，在无CTA前期检查的情况下，介入导管医生无法得知冠脉是否变异以及变异的类型、可能的开口位置等解剖细节，多次造影和反复探查加上变异的冠脉开口狭窄时会造成插管困难，异位开口的冠脉与主动脉夹角小，管腔细，会加重选择性导管进入困难，血管壁容易损伤造成并发症的发生。另外，当手术时导管未能进入异位开口的冠脉，造成冠状动脉闭塞或冠脉缺如的假象。单纯就诊断而谈，冠状动脉CTA可无创、简便、有效地显示冠脉解剖，是诊断心血管疾病影像学检查重要手段[9,12]。CTA存在的缺点是多次冠脉CTA 存在辐射剂量过高、碘对比剂可能导致的不良反应等问题，但冠脉造影同样存在这些问题，而且辐射更多，对比剂使用也更多。低辐射条件下的CT 冠状动脉成像技术可解决这一问题。因此低剂量冠脉CTA是筛查冠脉病变的首选检查手段。在明确冠脉变异病变必须进行介入治疗时才进一步采用CAG的方法去治疗。

以前的文献鲜有对右冠状动脉左冠窦开口及其走行进行亚类分析。本研究CTA影像发现右冠状动脉左冠窦开口存在3种类型，包括单独左冠窦开口、与左主支共同开口于左冠窦以及单独左冠窦上开口。其走行存在2种类型，包括主肺动脉间走行和主动脉右室流出道间走行，肺动脉是右室流出道的自然延续，方向是一致的，本研究发现实际上右冠状动脉左冠窦开口只有这样一种走行路径。关于右冠状动脉左冠窦开口这一类型的开口变异的具体路径分析目前还无文献报道。CTA另一种重要表现是右冠的开口狭窄、起始段狭窄、中远段狭窄，本研究的病例均表现为前两处狭窄，无1例表现为右冠状动脉中远段狭窄。有一组8例小样本的研究文献认为，右冠状动脉左冠窦开口狭窄和起始段急转弯样狭窄与正常右冠开口病例对比，其管径差异具有统计学意义，并且认为心脏的舒张期对这种狭窄不会缓解[11]。由于开口狭窄和起始段狭窄过于明显，本研究没有进行类似的对照研究，且经过部分病例的DSA对照观察，这类狭窄在GAG上无动态缓解征像，因此在CTA上也没有进行舒张期和收缩期的动态狭窄对比。

3.右冠左冠窦开口CTA分类的临床意义

有报道大多数猝死病例存在冠状动脉开口处急性扭转拐角形成的结构，如右冠开口于左冠窦或左冠开口于右冠窦的类型[10]。这类异常开口的患者进行剧烈运动或者耗氧量突然增加时，走行于升主动脉与主肺动脉两大血管之间冠脉受到两根大血管的压迫后发生暂时闭塞，造成急性心肌供血不足，严重者可猝死[3,10]。笔者发现与其它开口类型对比，右冠状动脉左冠窦单独开口在开口狭窄、起始段狭窄的发生率上明显高于其它两种类型，而且其临床表现更加严重。心律失常和心绞痛病例在这类开口中明显多于其它两种开口类型。因此，笔者认为单独左冠窦开口型更容易出现右冠的多处狭窄，因此更容易发生冠脉严重事态，如劳累、运动时的急性心梗、严重心律失常和猝死。CTA开口分类的另一个临床意义在于右冠状动脉左冠窦单独开口的类型需要进行治疗干涉以防止发生不良事件。通过CTA影像开口分类可以在术前了解详细的解剖结构，有助于介入手术操作。

综上所述，右冠状动脉左冠窦开口是常见的右冠状动脉异常开口类型，其开口及走行可以进一步细分为3类开口及两种走行。右冠状动脉单独左冠窦开口且主肺动脉间走行路径是常见且最具临床风险的类型。