急性胰腺炎的影像术语：胰腺假性囊肿与胰腺包裹性坏死(二)

肖波， 张小明， 徐海波

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)属于常见病、多发病，常因急腹症表现以急诊方式入院，成为住院治疗的消化系统疾病的重要组成部分。2012年新亚特兰大分类在既往胰腺炎分类的基础之上，引入了“中度重症胰腺炎”的概念[1-4]。将急性胰腺炎的临床严重程度重新划分为三种类型：轻症、中度重症、重症胰腺炎[1-4]。鉴别轻症和非轻症胰腺炎的要点为是否存在局部/系统并发症和器官功能衰竭；鉴别中度重症和重症胰腺炎的要点为器官功能衰竭的时间是否超过症状发作后48 h[1-4]。在急性胰腺炎的早期(发病后1周内)，本病的诊断和患者的严重程度评估、治疗方式的选择主要依赖于临床表现和实验室检查。而随着病程的迁延(主要是中度重症和重症胰腺炎)，患者会出现多种多样的局部并发症，包括胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst，PP)、胰腺包裹性坏死(walled-off necrosis，WON)、感染性并发症、血管性并发症、肠瘘等[1-4]。临床上，发现和诊断这些局部并发症常需要各种影像学检查。有关局部并发症的影像学分型，新亚特兰大分类系统已废除了“急性假性囊肿”等不准确的命名，重新澄清了相关术语。不过，笔者发现在日常的诊疗工作和学术交流中，仍然存在不少“术语错用或不规范”的地方(尤其是“假性囊肿”术语的误用)。这可能与对新指南的认识不足有关，另一方面可能是对某些CT/MRI鉴别诊断征象的理解存在误区，故而我们在参照新分类标准的前提下，结合自身的临床经验和科研发现，就急性胰腺炎相关液体积聚的后期并发症(PP和WON)作一简要介绍，旨在提高对相关病变的认识和促进影像术语的规范化使用，以利于日常影像诊断报告的正确书写和不同学科间的学术交流。

以下，我们分三个部分进行阐述：①PP和WON在新亚特兰大分类中的相同点和鉴别要点；②临床工作中，影像学报告易误用的情况和相关正确命名；③当前仍然存在的问题和展望。

新亚特兰大分类：胰腺假性囊肿(PP)和胰腺包裹性坏死(WON)的异同

1.PP与WON的相同点

PP和WON的相同点包括以下5个方面[5-6]：①病程，急性胰腺炎发病后≥4周形成；②形态，均呈圆形/卵圆形，并形成完整的包裹改变，有占位效应；③囊壁的病理特征，成熟的、纤维肉芽组织壁；④囊壁CT/MRI表现，在CT上呈软组织密度/MRI压脂T2WI多为稍低信号，增强后囊壁可见环形强化；⑤内容物，均含有大量的液性成份(胰液)和丰富的胰酶，存在水(囊液)的CT/MRI特征表现。

2.PP与WON的不同点

关于PP和WON的临床特征、影像学表现及治疗方式的鉴别要点见表1。

表1 胰腺假性囊肿和胰腺包裹性坏死的鉴别诊断

图1 胰腺假性囊肿(PP)和胰腺包裹性坏死(WON)的示意图。新亚特兰大分类术语明确指出：PP为仅含有液体的包裹性积聚，其内没有非液性成份；而一旦发现其内有非液性成份(即使是很少量的)(箭)，则应诊断为WON。 图2 男，33岁，急性胰腺炎发病后1月余。a) 冠状面SSFSE T2WI示网膜囊巨大液性占位，易误报为“PP”； b) 冠状面SSFSE T2WI另一层面病变内部可见少量斑片状、条絮状低信号影(箭)，正确的诊断术语为：WON，坏死碎片量<10%。 图3 急性坏死性胰腺炎(ANP)发病4周后出现的包裹性液体积聚(箭)，虽然其内未见非液性成份，按照新指南仍需诊断为WON，而不是PP。 图4 男，60岁，急性胰腺炎发病后35天。a) 横轴面CT增强动脉晚期示左侧肾旁前间隙巨大液性占位、密度均匀，邻近降结肠受推移(箭)，易误报为“PP形成”； b) 更上层面清晰显示该患者是坏死性胰腺炎，故前述病变的正确诊断应为WON；病变区见CT导向下的外引流管影(箭)。P：胰腺，N：坏死灶。

影像学报告中关于PP/WON术语误用的常见情况和相关正确命名

按照新指南命名规则，在临床影像学诊断中，有以下五种情况容易造成术语误用：

1.CT/MRI上，忽视液体积聚内部的非液性成份(坏死脂肪碎片和/或胰腺实质碎片)，尤其是包裹性液体积聚内仅含有少量碎片时，容易报告成“PP”[5-6](图1、2)。

2.CT图像上，胰腺炎发病4周后出现的胰外液性积聚影因密度均匀、未见非液性成份影，随即报告为“PP形成”。需注意的是，如果患者的病理分型是坏死性胰腺炎，按照新的命名规则，其继发的包裹性积聚(即使CT未见确切坏死碎片)也应诊断为WON[1-4](图3、4)。

3.CT图像上，胰腺炎发病4周后出现的包裹性胰外液性积聚一旦延伸至胰腺实质内部，应被视为坏死性胰腺炎的病理类型，即使病变密度均匀、未见非液性成份，也需使用新术语：WON形成[1-4](图5、6)。

图5 急性胰腺炎发病4周后出现胰外周包裹性液体积聚，不管其内是否可见非液性成份，一旦累及至胰腺实质内，按照新指南分类标准，均应诊断为WON(胰周和胰内同时受累型)，而不是PP。 图6 男，65岁，急性胰腺炎发病后1月余。横轴面CT增强动脉晚期示网膜囊区约14cm×9cm的类圆形包裹性液性占位，密度均匀、未见非液性成份，易误报成“PP形成”；注意到该病变已经延伸至胰腺体部实质内(箭)，故应诊断为WON(胰周和胰内同时受累型)。P：胰腺。 图7 急性胰腺炎发病4周后出现胰腺内的包裹性液体积聚，无论大小(或累及整个胰腺、或是胰内较小的包裹性积液)，按照新指南分类，均需诊断为WON(胰内型)，而不是PP。 图8 女，76岁，急性胰腺炎发病2月后。横轴面CT增强静脉期示整个胰腺被水样密度影替代、呈包裹性，提示全胰包裹性液化性坏死，应诊断为WON(胰内型)，而不是PP。 图9 男，66岁，急性胰腺炎。a)发病后3天，CT增强动脉晚期示胰腺头颈体大面积低密度影(箭)，提示坏死可能； b) 发病后1月余横轴面FSE压脂T2WI示胰腺颈体部包裹性液性积聚形成，正确的诊断为：胰内WON形成，同时，病灶内部可见非液性成份(箭)。P：胰腺。

图10 男，39岁，急性胰腺炎发病1个月后出现持续高热、血象增高。横轴面T1WI增强静脉期示胰腺体部前方包裹性肿块状异常信号灶，伴明显环形强化(箭头)和多房分隔状强化，经CT导向下穿刺培养证实铜绿假单胞菌感染。按1992年亚特兰大分类该病变属于“胰周蜂窝组织炎”，但2012年新指南已经废除这一术语，应更名为“WON合并感染”。 图11 女，62岁，急性胰腺炎发病45天后。横轴面CT增强动脉晚期示网膜囊与左侧肾旁前间隙巨大包裹性液体积聚影，其内含短小气液平和散在分布的气泡影(箭头)。按1992年亚特兰大分类该病变属于“胰周脓肿”，但2012年新指南已经废除这一术语，应诊断为：WON合并感染或感染性WON。 图12 男，40岁，急性坏死性胰腺炎。a) MRI扩散加权成像示急性坏死性胰腺炎后胰尾区WON形成(箭)； b) ADC图，通过兴趣区的勾画可对WON的内容物成份进行定量测量。

4.新亚特兰大分类已将术语“胰内假性囊肿”废除，故急性胰腺炎发病4周后出现胰腺内部的包裹性液体积聚，均应诊断为：WON(胰内型)或胰内WON形成[1-4](图7～9)。

图13 急性胰腺炎的临床诊断思维导图。

5.在影像学诊断报告中，仍使用旧的命名如“胰周蜂窝组织炎”、“胰腺/胰周脓肿”。新亚特兰大分类标准已将上述术语弃用，正确的诊断术语为：WON合并感染/感染性WON[1-4,13](图10、11)。

当前有关PP/WON存在的问题和展望

综上所述，我们不难发现一个问题：既往在超声、CT、MRI报告中写的“急性胰腺炎假性囊肿形成”可能绝大多数需重新诊断为“急性胰腺炎胰腺包裹性坏死形成”。换句话说，按照2012年新指南分类标准，“假性囊肿”这一诊断术语可能在急性胰腺炎领域的使用将变得十分罕见[5]。笔者也留心查阅了既往国内外发表的有关急性胰腺炎的临床文章，图片配以“假性囊肿(pseudocyst)”的几乎均需修正为“WON”。故我们质疑“假性囊肿”这一术语在2012年新亚特兰大分类系统中的解释是否真正合理。另一方面，随着功能MRI技术的飞速发展，MRI扩散加权成像结合ADC值测量(图12)、IVIM、DTI、DKI和动态对比增强MRI[14-17]也有望逐步应用于坏死性胰腺炎后期局部并发症的检出和鉴别诊断，这将是未来的一个发展方向。

总之，2012年新亚特兰大分类国际共识已经对急性胰腺炎的局部并发症相关命名进行了重新定义，这与影像科医生的日常诊疗密切相关。笔者对急性胰腺炎的影像学临床诊断思维汇总见图13。只有充分认识到相关并发症在CT/MRI上的诸多征象，并合理地运用相关术语，才能书写出正确的影像学报告；而准确的术语表达将有利于不同学科间的学术交流以及指导患者治疗方案的选择。