乳腺导管原位癌微钙化X线特征与病理的对照研究

朱丽钰， 娄鉴娟， 王思奇， 邹启桂， 肇毅， 王聪， 徐祎， 蒋燕妮

乳腺导管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)是一类具有高度异质性的病变。多数患者缺乏临床症状，由影像学检查发现。随着乳腺钼靶筛查的普及，临床不可触及的微钙化检出率不断提高，DCIS的检出率也随之不断提高。目前，欧美国家每年有25%～33%新诊断的乳腺癌为DCIS[1]，90%～95%的DCIS由钼靶发现。DCIS的X线表现可分为钙化和非钙化两大类，60%～90%的病灶表现为可疑恶性钙化[2-5]。关于DCIS进展为浸润性癌及复发的风险预测评估以及对于低风险DCIS的过度治疗是近几年研究的热点问题，以往的研究多集中于DCIS钙化特征与病理HE切片中乳腺癌细胞核分级的相关性，从而预测不同钙化表现的DCIS的转归，而联合免疫组化生物标记物能帮助我们更深入的评估DCIS的生物学行为。虽然，有部分研究也加入了生物标记物来评估DCIS的预后，但往往只作单个标记物的比较。本研究通过探讨乳腺不同微钙化特征的DCIS在组织病理学及多个生物标记物的差异性表达，提高对DCIS生物学行为及预后的认识，为临床个性化治疗和预后判断提供更为有效的依据。

材料与方法

1.一般资料

回顾性分析2010年9月-2018年8月经钼靶定位穿刺微钙化病灶并通过手术及病理证实的101例女性DCIS患者影像资料，年龄30～81岁，中位年龄48岁。

2.检查方法及图像观察

所有入选对象均于术前采用美国Hologic数字化卧式乳腺钼靶立体定位仪进行乳腺微钙化灶定位，且均有完整的定位图像。

由两位乳腺影像诊断医师在不知道病理结果的条件下，参照美国放射学会提出的2013年第五版乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)，重点分析乳腺癌钙化的形态以及分布特点[11-12]，结果不一致时，经讨论后达成一致。将导管原位癌的钙化形态分为5型：①M1，细小多形性(大小不等、形态多样，但不包括线样或线样分支状钙化，直径通常<0.5 mm)；②M2，粗大不均质(形态不规则的显著钙化，直径通常为0.5～1 mm，有融合趋势)；③M3，细线或分支样(呈线形或分支状、常不连续，宽度<0.5 mm)；④M4，针尖样或点状(颗粒样，形态规则，边界锐利)；⑤M5，不定形(钙化小而模糊，无法确定具体的形态)。将钙化分布分为4型：①D1，群集分布(较小的范围，低限是至少5枚钙化分布在直径1 cm范围内，高限是大量钙化分布在直径2 cm范围内)；②D2，区域样分布(分布范围至少直径>2 cm，范围可达一个象限的大部分，甚至不止于一个象限，不包括沿导管分布的情况)；③D3，段样分布(呈类三角形或楔形，沿导管走行分布，尖端指向乳头)；④D4，沿导管分布(钙化沉积在单个导管，排列成线)。

3.病理学检查及结果判定

所有入选对象均行手术切除送病理检查，由2名病理科医师阅片，依据WHO乳腺肿瘤组织学分类标准2003版，根据病理学结果分为高、中、低三级(Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级)[6-7]，根据Van Nuys系统，病理核分级可进一步分为高级别组与非高级别组(低中级别组)。采用免疫组化法检测所有乳腺组织中ER、HER2、 Ki-67的表达情况，记录其阳性表达情况。根据2018版中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌诊疗指南，ER表达以阳性细胞百分比≥1%为阳性，<1%为阴性；HER2表达以3+为阳性，0～2+为阴性，或FISH检测示HER2基因扩增也列为阳性。Ki-67以15%作为分界值分为低表达组(Ki-67<15%)和高表达组(Ki-67≥15%)[8-10]。

4.统计学分析

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用例数和率表示，组间差异比较采用卡方检验或确切概率法，以P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1.DCIS患者的钙化表现

101例DCIS患者具体钙化表现见表1和表2。

表1 101例DCIS患者钙化形态表现

钙化形态以M1(细小多形性)为主(70.30%)，钙化分布以D1(群集分布)为主(76.24%)。本研究为了避免数据偏倚，将钙化形态分为M1(细小多形性)与非M1(非细小多形性)两组，将钙化分布分为D1(群集分布)与非D1(非群集分布)两组，进一步将DCIS钙化特征与病理相关指标进行相关性分析。

表2 101例DCIS患者钙化分布表现

2.DCIS钙化形态与病理的相关性

DCIS的ER、HER2、ER/HER2亚型、Ki-67表达情况及病理分级在钙化形态M1组与非M1组中的构成比差异均无统计学意义(P>0.05，表3)。

表3 DCIS钙化形态与病理相关指标的关系

注：低中级别包括1级、1～2级、2级；高级别包括2～3级，3级。

3.DCIS钙化分布与病理的相关性

DCIS的ER、HER2、ER/HER2亚型、Ki-67表达情况及病理分级在钙化分布D1组与非D1组中的构成比差异均具有统计学意义(P<0.05，表4)。

表4 DCIS钙化分布与病理相关指标的关系

在群集分布钙化组中，ER+占绝大多数，在非群集分布钙化组中，ER+与ER-各占一半。虽然在不同钙化分布的DCIS中均以HER2-占比较高，但群集分布钙化组的HER2+所占比例显著低于非群集分布钙化组。呈群集分布钙化的DCIS中以ER+/HER2-亚型、低中级别、Ki-67低表达所占比例较高(图1)，而呈非群集分布钙化的DCIS中以ER-/HER2+亚型、高级别、Ki-67高表达所占比例较高(图2)。

讨 论

1.DCIS病理概述

DCIS是指局限于一个导管束内的导管上皮细胞连续性恶性增生，主要发生在终末导管小叶单位内的小导管或腺泡化的小导管，但未侵犯基底膜和周围间质，主要沿周围导管向邻近生长[13]。DCIS被认为是一种浸润性乳腺癌的前驱病变，部分患者可能会进展成为浸润性乳腺癌，部分患者也可能一生都不会进展成为浸润性乳腺癌[14]。目前对于DCIS预后判断尚无确定指标，美国南加州大学提出Van Nuys预后指数(van nuys prognostic index，VPNI)，包括肿瘤大小、切缘距离、年龄、核分级和坏死五个重要指标判定复发风险[15]。VPNI中的评估因素是否是决定DCIS转归的最重要因素还不是十分确定，研究者认为需要更多的风险预测因素如生物标记物加入该预测模型。有研究显示，生物标记物ER、PR、Ki-67、HER-2、P16、COX-2和P53的联合表达检测，在预测DCIS局部切除术后非浸润性癌以及浸润性癌复发方面具有一定价值[16]。在本文中，主要选取了乳腺癌细胞核级别、ER、HER-2及Ki-67参数。

如果乳腺癌细胞ER表达阴性，肿瘤生长增殖就不受内分泌激素调控，这种类型肿瘤分化程度较低，预后较差[17]。HER2是一种原癌基因，HER2蛋白具有酪氨酸激酶活性，在调控肿瘤细胞生长、增殖及分化中发挥重要作用，其过度表达常提示恶性程度高、预后差[17-19]。细胞增殖核抗原Ki-67普遍表达于增殖细胞，与有丝分裂关系密切，常作为增殖细胞的标志物[20]。正常乳腺的Ki-67表达很低(<3%)，而乳腺癌中Ki-67表达水平较高[21]。文献显示从低级别到高级别DCIS，Ki-67阳性细胞率从5%增加至44%[22-23]，提示Ki-67是一个负性预后因素。

2.DCIS微钙化特征与病理指标的相关性

DCIS患者乳腺内钙化是由于导管原位癌中央发生不规则坏死，形成似粉刺状物质，从而引起钙盐在导管内沉积，或者由肿瘤细胞分泌而形成[24]。本研究中临床触检阴性的乳腺DCIS患者钙化多表现为细小多形性，呈群集分布。细小多形性钙化与非细小多形性钙化组之间各项病理指标构成比差异均无统计学意义，可见细小多形性钙化与其他形态钙化在预后评估方面尚无明确价值。呈群集分布钙化的DCIS的病理指标绝大多数为ER+、HER2-、ER+/HER2-表达亚型，Ki-67低表达，乳腺癌细胞核级别以低中级别为主，且与非群集分布钙化的病理构成比有显著差异。由此可以推测，表现为群集分布钙化的DCIS具有相对较好的预后。有学者认为低级别DCIS肿瘤坏死不明显，不产生大量粉刺物质，钙化由肿瘤细胞分泌形成，所以比较局限，呈沙砾体样，细小成簇[25-26]。本文研究结果与该理论相符。且本研究结果显示，群集分布钙化多为ER+、HER2-、ER+/HER2-表达亚型，Ki-67低表达，联合多个生物标志物，对于表现为群集分布钙化的DCIS的预后判断提供了更可靠的依据。关于DCIS乳腺癌细胞核级别与钼靶钙化表现的相关性具有一定的争议，Barreau等[27]在其研究中发现细小多形性或线样分支状钙化与高级别DCIS存在显著的相关性，而点状钙化与低级别DCIS存在关联性。但也有研究认为低级别DCIS多形态多样，分布局限，呈簇状分布，而高级别DCIS常表现为线样分支状钙化，呈区段性分布[28]。另外，有研究发现乳腺癌HER2基因扩增与线样或线样分支状钙化形成相关[29]。但在本研究中关于钙化形态与病理指标之间未能得出明确的相关性，可能与非细小多形性钙化组中异质性较大有关。

图1 a) CC位X线片示右乳钙化灶(箭)； b) 右乳CC位X线片局部放大图示钙化形态为细小多形性，呈群集分布； c) 钼靶引导下定位钙化灶； d) 病理结果为低级别DCIS(HE，×40)，ER(>90% 2+～3+)，Her-2(-)，Ki-67(3%+)。

图2 a) MLO位X线片示左乳钙化灶(箭)； b) 左乳MLO位X线片局部放大图示钙化形态为细小多形性，呈线样分布； c) 钼靶引导下定位钙化灶； d) 病理结果为高级别导管内癌(HE，×40)，ER(-)，PR(-)，Her-2()，Ki-67(约30%～40%+)。

本研究为回顾性研究，将研究重点放在占比较多的细小多形性、群集分布表现的钙化灶，将其他表现的钙化灶归为一类，一方面避免了数据偏倚所造成的误差，但另一方面，对于非细小多形性及非群集分布钙化表现的DCIS预后情况未能做详尽的分组研究。在本研究中，参照了2018版CSCO乳腺癌诊疗指南对浸润性乳腺癌免疫组化指标的判读标准，但其对于DCIS的预后评估价值及治疗意义尚在探索中。

综上所述，DCIS钙化分布特征与ER、HER2、ER/HER2亚型、Ki-67表达及乳腺癌细胞核级别相关，群集分布与非群集分布钙化的DCIS之间差异具有统计学意义。表现为群集分布钙化的DCIS具有较好的预后。本研究中临床触诊阴性的DCIS患者多表现为群集分布的钙化。DCIS钙化分布特征可以为临床治疗方案的选择及预后评估提供参考。