围手术期情景模拟教学在提高腹膜透析患者自我护理能力中的应用

卿伟，唐利群，邹兆华，罗爽，文小燕

（德阳市人民医院 肾内科，四川 德阳 618000）

0 引言

腹膜透析（Peritoneal dialysis,PD）是终末期肾脏病的主要替代治疗方式之一，因其具有保护残余肾功能、操作方便、节约费用等优点，在临床中得到普遍应用[1-2]。由于透析治疗是一个长期漫长的过程，因此病人的自我保护意识、操作质量、治疗依从性将直接影响透析效果[3]。研究显示[4]，腹膜透析患者的自我护理能力呈中低水平，自我护理能力的不足会引起各种并发症的出现，以及腹膜透析的失败。因此，提高病人的自我护理能力是管理疾病较好的方法[5-6]。情景模拟式教学法是指在一种高度仿真的情景中获取知识和提高能力的教学方法[7]，因此，本研究通过设计腹膜透析患者置管术围手术期的各种情景，培训患者的操作技能，以提高其自我护理能力。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017 年1 月至2018 年3 月在我院行腹膜透析置管术的患者，纳入标准：选择腹膜透析为主要治疗方式的患者，年龄≥18 岁，患者一般情况良好、能有效进行沟通，自愿参与研究；排除标准：有其他它较为严重的基础疾病患者，严重残疾、精神异常及听力和视力障碍，完全由家属操作的患者。共纳入92 名患者，采用随机数字表达法将其分为对照组和观察组各46 例，对照组患者男25 例，女21 例，年龄23-74 岁，平均（48.62±11.55）岁；观察组男24例，女22例，年龄25-71岁，平均（49.24±12.53）岁；所有患者在年龄、性别、病程等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。本研究方案已获得本院医学伦理委员会批准，所有患者对本研究均知情同意并签署书面知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

对照组患者采用常规的围手术期护理，包括术前的健康教育：（1）术前评估，病人的身体情况，家庭情况和社会支持情况；（2）术前知识宣教：内容有腹膜透析相关知识、饮食指导、皮肤指导、居家环境准备和用物准备；（3）术后护理。7 日操作培训法：包括病人腹膜透析操作流程、居家护理要点，以及腹透门诊随访。

1.2.2 观察组（1）建立档案

由腹膜透析专科责任护士建立患者的健康档案，包括患者的基本资料、手术情况、管道情况、生化检查指标、门诊随访情况，并于“全国血液净化病例信息登记系统”进行登记。

（2）围手术期情景模拟式教学方案

①教学团队的建立：组建由1 名肾内科护士长作为组长，3 名腹透专科护士及1 名腹透专科医生作为组员的腹膜透析围手术期教学团队。团队成员要求：接受过腹透专业化培训，腹透经验超过3 年，具备内外科一定的护理经验，具备良好的沟通能力。

②腹透模型的设计：采用腹透患者使用的腰带，在腰带的孔道处塞入一根腹膜透析管并将其固定，远端夹闭。患者练习操作时将腰带固定于手术部位，模拟一真实的腹透管道，可进行排气、换液等操作联练习。

③教学方案的设置：参考2006 年国际腹透学 会（International Society of Peritoneal Dialysis,ISPD）发表的腹透培训指南[8]、以及本科室腹透患者的实际情况，设置患者术前和术后的教学内容，包括理论培训和操作培训，详见表1。理论培训地点选择办公室，具备板书、网络、影音等设备，操作培训地点选择治疗室，模拟居家的环境，且具备腹透操作的要求（包括空间、光线、物品、消毒技术等）。术前采用设计的腹透模型在模拟的居家环境中对患者进行操作指导和练习,使患者提前进入角色进行体验；术后则通过设置各种案例进行情景演练，例如操作途中物品或者环境的污染、物品准备不齐全、引流不畅、液体渗漏、疼痛和并发症的出现等，以及护士与患者进行角色互换，护士进行操作并设计缺陷，让患者指出操作中存在的问题，以此来对患者的操作流程进行指导和完善。每次培训完进行考核，根据考核结果相应增加培训计划，对于理论与操作考核均通过患者准予出院。

（3）随访系统

建立患者出院后的随访系统，包括每周二下午开设的腹透门诊，由腹透专科护士和医生坐诊；建立腹透患者微信群，可发送腹透相关知识、健康教育内容等，同时提供腹透病人间互相交流的平台；开展腹透患者联谊会，促进患者身心健康的发展。

1.2.3 结局指标

（1）自我护理能力

采用自护能力测定量表 (ESCA)对患者在出院时进行自我护理能力的评价，ESCA 量表包括自我责任感、自我概念、健康知识水平、自我护理技能4个维度，总分172 分，分值越高患者的自我护理能力越好。

（2）出院时操作考核成绩。

（3）平均住院日。

（4）出院半年内并发症发生率。

1.3 统计学分析

采用SPSS 18.0 统计软件建立数据库并分析，计量资料采用（±s）表示，比较应用t检验；计数资料采用率表示，比较应用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 自我护理能力及操作考核成绩

观察组患者自我护理能力及操作考核成绩明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

表1 腹膜透析患者培训计划

表2 两组患者自我护理能力及操作考核成绩比较

2.2 平均住院日及并发症发生率

观察组患者平均住院天数及并发症发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者平均住院日及并发症发生率比较

3 讨论

腹膜透析是一种居家治疗的透析模式，操作者往往是患者自己或家属，所以对于腹膜透析患者来讲，操作培训显得非常重要[9]。我科传统的培训方法主要是以观看教学片及腹膜透析护士讲解、示范为主，没有专门的模型供患者操作，患者只有在自己行置管术后才有机会进行练习，且受腹膜透析处方的限制及术后伤口疼痛等不适，患者亲手操作的时间会滞后且机会较少。情景模拟式教学是利用模拟技术设计高仿真模拟患者和临床情景来代替真实患者进行临床教学的一种教学方法，倡导以尽可能贴近临床的真实环境和更符合医学伦理学的方式开展教学和考核，目前广泛应用于临床护理教学工作中[7]。

本研究采用情景模拟式教学方法，在术前第4天即开始相关知识的学习，通过设计腹透模型指导病人进行腹透换液，使患者能提前进行操作与练习，从而尽早掌握相关知识，缩短术后的住院时间；术后，通过设置各种案例使患者体验在腹膜透析过程中可能遇到的各种问题，并通过指导与帮助提高其处理各种问题的能力，通过强化学习提高患者自我效能，减少并发症。结果显示，情景模拟式教学方式的实施有效缩短了患者的住院时间，提高了自我护理能力，减少了并发症发生率，差异均具有统计学意义。