右心辅助在心脏移植术后脱机困难患者中的初步应用

林中林，周成斌，吴 敏，黄劲松，章晓华，陈寄梅，庄 建

心脏移植（heart transplantation，HT）是治疗终末期心脏病的重要手段［1］。而肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）是心血管外科疾病的常见并发症［2］。术前潜在的或临界状态的PH若是在体外循环下的HT手术后仍不能有效缓解，升高的肺动脉压力将引起右心衰竭，从而导致体外循环脱机困难［3］。针对这一现象，开展右心辅助，克服PH，将流向右心的静脉血注入肺动脉，使左心前负荷充盈，帮助HT患者脱离体外循环。本研究总结右心辅助在HT术后因PH引起体外循环脱机困难中的应用经验。

1 材料与方法

1.1 一般资料 自2016年6月至 2017年8月，4例终末期心脏病患者接受HT，其中男性3名，女性1名，有2例患者诊断为扩张性心肌病，2例为缺血性心脏病。 平均年龄（41±4.8）岁，平均体重（58±9.0）kg，术前平均肺动脉压（57.5±0.71）mm Hg，平均肺血管阻力（7.8±0.67）Wood。 以上患者均采用双腔法同种异体原位HT。供体均为被诊断为脑死亡，年龄（31±5）岁，平均心脏冷缺血时间（235±18）min。供体心脏心肌保护方法：灌注安贞2号冷晶体停搏液，心脏停搏后灌注HTK溶液（康斯特）1000 ml，供心保存于4℃保存液中，每隔2 h从主动脉根部灌注HTK液1000 ml。

1.2 右心衰诊断 HT术中体外循环试停机后出现右心膨胀且收缩无力、右房压或中心静脉压＞20 mm Hg、左房压＜15 mm Hg、心脏指数＜1.8 L／（min·m2）、每小时尿量＜1 ml／kg、超声心动提示右心扩大和三尖瓣返流、循环难以维持。在排除左心衰的基础上符合上述2条以上标准可临床诊断为HT术后右心功能衰竭。

1.3 右心辅助环路的安装和管理 HT术中供心吻合完毕后，停用体外循环后见供心膨胀，在行第二次转流15 min后，使用MAQUET离心泵及10 mm管路，在主肺动脉处缝合一段8 mm人造血管，从剑突下引出，再经人造血管插入18 F股动脉插管作为肺动脉灌注管，经皮穿刺右侧股静脉插入24 F股静脉插管至右心房，作为右心引流管，连接离心泵泵头。将离心泵管道预充血液后连接肺动脉段人造血管，形成一个闭合循环（其血流途径是：右心房→离心泵→肺动脉）。

安装完毕后患者均常规使用鱼精蛋白中和肝素，止血和关胸。根据术后出血以及右心辅助环路血栓生成情况决定抗凝程度，采用肝素抗凝，每2 h监测活化凝血时间（activated clottingtime，ACT）维持在 180～220 s。 调整辅助流量，维持在 2.0～2.3 L／min， 转速 1530～1600 r／min，保持混合静脉血氧饱和度＞70%。连接温水箱保持血液温度35～36.5℃，并注意患者肢体的保暖，维持适宜的环境温度。右心辅助期间严密监测血气、电解质、尿量及其他血流动力学参数，及时发现和处理异常。合理补充晶体和胶体，维持晶／胶平衡，输血以新鲜血和血浆为宜。辅助期间尽量降低正性肌力药物用量，机械辅助通气模式为辅助控制通气或同步间歇强制通气加压力支持。辅助期间给予瑞莫杜林降肺压。

每日常规检测血气、血常规、各项生化指标，维持血小板计数＞50×109／L，加强呼吸道管理，严密监测患者肢体温度、皮肤颜色和足背动脉搏动情况，以防缺血。红细胞比容维持在0.25以上。

1.4 右心辅助的撤除 当患者不依赖正性肌力药物的情况下，胸部X线片提示无明显异常，血气分析结果正常，且无电解质及酸碱平衡紊乱。超声心动图提示心脏射血分数（ejectionfraction，EF）≥60%，静脉氧饱和度＞75%，平均肺动脉压（mean pulmonary arterial pressure，MPAP）＜40 mm Hg，右心辅助流量＜2.0 L／min，便可开始进行撤机试验。具体操作为：逐渐减低血流量，调整呼吸机参数（氧浓度、吸气平台压、呼气末正压、通气频率），控制抗凝剂的剂量，维持稳定的凝血指标，若MPAP＜40 mm Hg和动脉氧饱和度＞95%可持续1 h以上，且动脉二氧化碳分压＜50 mm Hg，即可撤机。撤离时拔出剑突下插管，结扎人造血管埋于皮下，股静脉插管拔出后压迫止血。胸部X线片提示无明显异常，血气分析结果正常，且无电解质及酸碱平衡紊乱。

1.5 方法 辅助前后分别记录患者的CVP、心输出量（ cardiac output，CO）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、 肺动脉压（pulmonary arterial pressure，PAP）以及 EF等数据。

2 结 果

4例患者的右心辅助相关资料和临床结果见表1。4例患者经右心辅助后MPAP、CVP明显下降，CO、MAP和EF明显上升。患者脱机率100%，均顺利出院。辅助期间无机械装置故障发生，无管道血栓形成，无脑出血，脑梗塞，感染等并发症。

3 讨 论

目前同种异体HT已成为终末期心脏病最为有效的治疗手段，使终末期心脏病患者有了新的生存希望［1］。PH作为终末期心脏病的严重并发症，被视为HT的高危因素，增加围手术期的死亡率［4］，但是绝大多数患者在HT术前其肺动脉压力都已经有不同程度升高，而这正是引起术后急性右心功能衰竭的重要因素［5］。术前潜在的或临界状态的PH在体外循环下的心脏手术后仍不能有效缓解，升高的肺动脉压力将引起右心衰竭，导致体外循环脱机困难，与HT术后早期死亡率密切相关。这种心脏外科手术中因肺动脉高压造成体外循环脱机困难，并且使用血管活性药物和降肺压药物无效的情况下，应考虑及时应用右心辅助装置。有效控制PH和维持良好的右心功能是HT成功的关键［6］。

针对这一现象临床开展使用机械辅助循环（mechanical circulatory support，MCS）其主要目的包括：维持循环灌注、减少心脏做功、降低心脏的氧耗。目前因PH而造成HT术后脱离体外循环困难开展了右心辅助，能够帮助右心室克服肺血管阻力，保证右心室的血液通过肺循环进入左心，从而顺利脱离体外循环和为降肺压药物的起效赢得治疗时间，并有可能扩大心外科疾病合并PH的手术适应证。

国内外大量的实验和临床研究认为，MCS能为终末期心脏病患者提供有效可靠的血流动力学支持，明显改善生活质量，减缓或逆转疾病的发展进程，促进心脏功能的恢复，部分患者甚至能够避免HT［4，8］。也有部分中心报道使用体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）辅助稳定 HT患者的循环［9］。但与右心辅助相比较，ECMO费用高，抗凝要求高，操作较复杂，且更为重要的是感染，脑出血，脑栓塞，多器官功能衰竭等并发症的风险更高［6］。

从目前临床应用效果来看，右心辅助循环仍是挽救严重右心功能衰竭的强有力的措施，对它的未来发展充满着希望和信心。随着研究的深入和技术的进步，更多性能优良的MCS将越来越多地用于临床，挽救更多终末期心脏病患者的生命。

表1 4例患者的右心辅助相关资料及临床结果

4 结 论

总之，在HT术后因PH造成体外循环脱机困难，本组采用右室辅助装置可使患者恢复心功能，顺利脱离体外循环，脱机率100%，并为降肺压药物的起效赢得了宝贵时间，以及为患者后续在ICU的恢复治疗提供了良好条件，从而大大提高患者的生存率。