掌侧入路与背侧入路锁定钢板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折的比较研究

刘鹏

桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面＜2 cm内的骨折，从骨质上来说是松质骨骨折的一种，在四肢骨折中占比约1/4。桡骨远端骨折传统的治疗方法为手法复位加石膏或者小夹板固定。然而，桡骨远端骨折多为暴力所致，加上骨折后伤处稳定性较差，如果治疗过程中关节面处理不当，创伤后关节炎发生率高达35.4%[1]。对于桡骨远端骨折，临床上多采用锁定钢板内固定治疗，掌侧入路与背侧入路均为常用手术入路，然而两种手术入路的比较目前尚存争议[2]。因此，收集近年来我院收治的桡骨远端不稳定骨折病例146例，分别采用掌侧入路与背侧入路进行锁定钢板内固定治疗，比较手术治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院2014年6月—2018年6月收治的成人桡骨远端不稳定骨折患146例。全部患者均有明确的影像学诊断依据：X先检查可见桡骨骨皮质连续性遭到破坏，掌倾角和尺偏角出现改变[3]。入组条件：年龄≥18岁；闭合性桡骨远端骨折；无重要脏器功能障碍；无止凝血功能障碍；无相关麻醉药物用药禁忌。采用随机数字表法将入组患者随机分为掌侧入路组和背侧入路组各73例，两组患者各项基线资料比较结果见表1。本研究已履行充分告知义务，并经医院伦理委员会备案。

1.2 方法

1.2.1手术方法 两组患者均采用臂丛阻滞麻醉，在辅助牵引下先行闭合复位。掌侧入路组选择桡骨远端掌侧作为手术入路点，逐层切开后在桡侧腕屈肌和掌长肌之间进行分离，分离注意保护桡动脉和正中神经。背侧入路组选择手腕背侧作为手术入路点，逐层切开后在桡侧腕短伸肌和拇长伸肌之间进行分离。两组后续操作基本相同。首先，清理骨折部位血肿及软组织后进行复位，包括恢复桡骨长度，调整掌倾角、尺偏角及关节面。如果骨缺损范围较大，可以进行自体髂骨移植。复位成功后可以视情况临时选择克氏针进行固定，之后再以长度合适的锁定钢板进行固定。C形臂透视骨折端对位与锁定钢板贴附良好，之后留置引流条，逐层关闭切口。

1.2.2 研究方法 比较两组患者手术情况、术后6个月腕关节形态学和术后1年腕关节灵活度。①手术情况指标包括手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及术后3个月并发症情况。其中，骨折愈合以骨折部位无压痛，无叩击痛，无异常活动；X线显示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线为判定标准[4]。②腕关节形态学指标包括尺偏角、掌倾角及X线检查下的桡骨高度。③腕关节灵活度指标包括掌屈、背伸、旋前及旋后角度[5]。

1.3 统计分析采用SPSS 22.0软件对研究数据进行汇总分析，计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布方差齐的数据组间比较采用t检验；计数资料以率或者构成比表示，比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况比较掌侧入路组手术时间短于背侧入路组，术中出血量少于背侧入路组，并发症发生率低于背侧入路组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；而两组骨折愈合时间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.2 腕关节形态学比较两组尺偏角、掌倾角及桡骨高度差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

2.3 腕关节灵活度比较掌侧入路组背伸活动度高于背侧入路组，差异有统计学意义(P＜0.05)；而两组掌屈、旋前及旋后角度差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

3 讨论

桡骨远端骨折是骨科常见的急性骨外伤，从发病人群来看有三个高发群体，包括5～14岁儿童、＜50岁中年男性和＞40岁女性。这主要是由于桡骨远端骨折是一种松质骨骨折，儿童由于发育原因骨折脆弱易发生损伤；而成年人群体多由骨质疏松作为基础病因导致损伤高发。桡骨远端骨折具有以下临床特点：关节面移位＞2 mm，掌倾角背侧倾斜＞20°，桡骨缩短幅度＞5 mm。因此，容易造成畸形愈合、关节面不平整等，长期关节摩擦形成慢性关节炎，严重者可出现活动受限、正中神经卡压综合征等[6]。

从手术治疗来看，采用锁定钢板治疗桡骨骨折在临床较为普遍。这主要是由于螺钉固定后，锁定钢板与螺钉可以形成稳定的内支架，可以有效固定骨折区域；而且螺钉与钢板锁钉不会对骨膜产生过度压迫，有利于术后早期进行功能锻炼促进恢复[7]。而临床常用的手术入路包括掌侧入路和背侧入路。对于桡骨远端骨折来说，由于桡骨背侧表浅，而且有肌腱附着，因此置入钢板后与骨面结合存在一定问题；且置入钢板后，易导致钢板和肌腱摩擦，形成慢性损伤。此外，桡骨远端骨折多为暴力所致，往往存在背侧骨皮质损坏，不利于钢板固定，因此临床逐渐探索掌侧入路进行手术[8]。

本研究中，我们比较了掌侧入路与背侧入路手术治疗桡骨远端不稳定骨折的疗效。结果显示，由于入路肌肉、肌腱附着的解剖原因，掌侧入路手术时间相对较短，而且损伤较小；术后3个月，掌侧入路组并发症发生率明显低于背侧入路；且在1年后背伸运动角度也具有明显优势，上述结论与舒才兵[9]的研究结果一致。

综上所示，相比于背侧入路治疗桡骨远端不稳定骨折，掌侧入路在手术时间、并发症发生率和背伸活动度上具有一定优势，可作为临床首选手术入路。

表1 掌侧入路组和背侧入路组患者各项基线资料比较

表2 掌侧入路组和背侧入路组患者手术情况比较

表3 掌侧入路组和背侧入路组腕关节形态学比较

表4 掌侧入路组和背侧入路组腕关节灵活度比较