集束化护理模式在胸腔闭式引流护理中的应用效果观察

何香君

胸腔闭式引流是胸外科常用操作手段之一，主要目的是通过人为创造胸膜腔内外压力差，将其中气体或者液体排出，恢复胸膜腔密闭性，使受压胸腔组织恢复原状，并且进一步稳定纵膈[1]。由于胸腔闭式引流是一种创伤性操作，加之引流期间患者需要持续随身携带引流装置，因此，给予高质量的护理不仅有利于加快治疗进程，也能保证医疗安全。近年来，我院在胸腔闭式引流护理中引入集束化护理模式来提高工作质量，取得了满意效果。现将护理过程及心得体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院2013—2018年收治的接受胸腔闭式引流术的患者190例，全部患者均以胸腔闭式引流术作为原发病治疗手段或者术后辅助治疗手段；履行告知义务后自愿参与本研究，并签署知情同意书；排除合并化脓性胸膜腔感染者。采用随机数字表法将入组患者分为常规组和集束组各95例。两组患者性别、年龄、引流原因等基线资料差异均无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)。见表1。

1.2 护理方法对照组采用常规护理模式，即包括日常巡视(如嘱咐患者保持管道密闭性和通畅性，妥善固定；在日常维护过程中注意无菌操作；拔管时严格按照操作流程执行)及病情观察(如记录引流装置内液体的量、性状及患者携带引流装置期间出现的主观不适、并发症等情况)。观察组在日常护理中引入集束化护理模式，即参照Medline、中国知网、万方及维普等数据库等公开收录的的临床实践指南，并借鉴医疗同行护理实践流程，结合我院实际护理水平、人员配置情况，经专家论证后设立相应集束化护理套餐[2]。具体集束化护理套餐内容如下。

1.2.1 健康教育套餐 行胸腔闭式引流前，对患者进行集中健康教育，教育内容包括：住院路径；住院期间各项规章制度、出入院指征、病情治疗手段、检查流程及地点等。胸腔闭式引流介绍：手术方法、围手术期注意事项、术后引流管维护方法、拔管指征等。呼吸功能锻炼：锻炼的目的、方法、计划和注意事项等。

1.2.2 引流置管套餐 行闭式引流前严格根据超声和CT检查结果确定积液和积气位置、程度，选择合适的穿刺置管平面。置管过程中，严格执行无菌操作，从设置无菌屏障到手消毒、手术区域消毒，均实行严格的管理措施。闭式引流手术过程中，选择直径和材料适当的管道，具体操作时要尽可能减小手术损伤。

1.2.3 置管维护套餐 无论是积液还是积气，根据患者病情设定每日排液量；每日检查置管局部是否有感染迹象；置管期间注意妥善固定，定期检查缝线及粘胶的固定情况，防止引流管脱落；保持引流管通畅，避免其缠绕、打结；注意记录引流物的变化情况，警惕术后损伤胸腔内脏器。

1.2.4 护理内容反馈 对上述套餐的执行情况进行评价，做到每日评价，发现问题及时进行纠正，并将评估结果记录到护理人员考核系统中，以作为后续完善集束化护理的依据。

1.3 观察指标对两组患者的疼痛情况、心理状态和夜间睡眠情况和置管不良事件发生情况进行比较。1.3.1 疼痛评估 采用主诉分级法(VRS)：0级为无痛；Ⅰ级为轻度疼痛，可耐受；Ⅱ级为中度疼痛，需要止痛药辅助镇痛；Ⅲ级为重度疼痛，无法耐受，可引起植物神经功能紊乱，需麻醉药物持续阵痛。VRS对应评分分别为0分、1分、2分、3分[3]。

1.3.2 心理状态评估 采用临床精神卫生症状自评量表(SCL-90)。SCL-90包含90个项目，对应躯体化、强迫、人际关系、抑郁、焦虑、敌对、恐惧、偏执、精神病性及其他10个因子。总分为90项得分之和；总均分=总分/90，得分越高表示负性情绪越严重[4]。本研究以总均分作为最终结果。

1.3.3 夜间睡眠评估 采用匹兹堡睡眠质量指数问卷(PSQI)：PSOI将19个自评项和5个他评项转化为7个项目，包括：睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能。单项评分0～3分，总分0～21分；总分越高代表睡眠质量越差[5]。

1.4 统计分析采用SAS 9.1软件作为统计工具对数据进行汇总分析，计数资料以均数±标准差表示，符合正态分布方差齐的数据组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

表1 常规组和集束组患者基线资料比较

2 结果

2.1 两组各量表评分情况集束组VRS、SCL-90和PSQI得分均低于常规组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.2 两组置管不良事件发生情况集束组置管不良事件发生率为4.21%，常规组为14.74%，差异有统计学意义(χ2=6.137，P＜0.05)。见表3。

3 讨论

集束化护理最早由美国健康促进研究所(IHI)在2001年提出，其目的是帮助护理人员为患者提供最优质的护理服务，并且降低护理服务风险。集束化护理是针对某类情况进行的一组护理干预措施，这些措施已经循证医学证实行之有效。因此，集束化护理是将询证理念引入到日常护理及护理管理过程中[6]。

一般来说，一个集束化护理方案应该包含3～6个元素，这些元素均经过结构化选择。目前，国外的集束化护理早已推广到日常护理的各个方面，而国内该理念推广尚处于初级阶段[7-8]。我院近年来，逐渐将集束化护理引入临床护理中，胸腔闭式引流的集束化护理就是其中之一。

我们收集了近年来与我院行胸腔闭式引流的患者190例，分为常规组和集束组各95例，探讨集束化护理相比于常规护理在改变患者疼痛、心理状态和夜间睡眠质量和置管不良事件发生率的优势。我们选择的评估工具包括VRS、SCL-90和PSQI三种量表。结果显示，应用集束化护理模式之后，患者主观疼痛进一步减轻，负性情绪进一步缓解，夜间睡眠质量进一步提高，而且置管不良事件发生率明显降低。这说明，经过询证医学论证的护理方式相比于传统粗放型的护理更为有效。

表2 常规组和集束组各量表评分情况(分)

表3 常规组和集束组置管不良事件发生情况[例(%)]

综上所述，我们建议在医护水平和人员配置充裕的医院，在日常护理中引入集束化护理模式来提高护理质量，以期为患者提供最优质的护理服务，并且降低护理服务风险。