机器人辅助腹腔镜完全腹膜外化异体肾移植术（附3例报告）

赵鉴明 范阳 孙圣坤 祖强 陈欣 黄双 祝强 张磊 王云鹏 周启玮 张旭 董隽中国人民解放军总医院泌尿外科00853北京

肾移植是终末期肾病的最佳治疗方法，虽然传统的开放肾移植手术（open kidney transplant，OKT）仍然是金标准［1］，但随着达芬奇手术系统（Da Vinci surgical system，dVSS）的发展，机器人肾 移 植 手 术（robotic-assisted kidney transplant，RAKT）逐渐受到人们的青睐。机器人手术需要更大的操作空间，首次报道RAKT技术的Giulianotti等［2］将移植肾放在腹腔内，2011 年 Boggi等［3］改进了手术方式，首次报道机器人辅助腹腔镜完全腹膜外化肾移植术，目前，国外仅有少数移植中心成功开展了此项手术。2019年1－3月我院泌尿外科成功完成了3例完全腹膜外化RAKT，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

3例患者均为男性，年龄28～49岁。BMI 18.9～20.83 kg/m2。术前血肌酐 911.0～1 008.3 μmol/L，尿素氮 13.78～19.93 noml/L，均诊断为慢性肾功能不全（尿毒症期）。2例供肾者为患者母亲，1例供肾者为患者姐姐，均系自愿无偿捐献。供肾者既往体健，术前检查无肾脏捐献禁忌证或手术禁忌证。

1.2 手术方法

常规后腹腔镜切取供肾，切口位置（图1A）、气腹建立及Trocar位置摆放（图1B）均参照文献［4］进行。

充分游离耻骨后膀胱前壁，扩大手术视野并为膀胱输尿管吻合做准备。沿髂外血管纵行切开覆盖在其上的腹膜约8 cm，充分游离髂外血管及右侧髂窝，同时保护好打开的腹膜，为移植肾完全腹膜外化做好准备。将供肾（左肾）置入自制塑料肾袋并填塞冰屑（图1C），在肾门处开口。将移植肾从脐部切口置入腹腔，放置在髂外血管内侧，使肾动静脉朝向髂外血管，输尿管朝向膀胱。重新建立气腹，用血管阻断夹阻断右髂外静脉，纵行剪开1.5 cm开口，采用6/0 Gore-Tex CV-6缝合线将供肾静脉与右髂外静脉行端侧吻合（图1D）。完成静脉吻合之前，可经辅助孔用F5输尿管导管在静脉内注入肝素盐水冲洗管腔。吻合完成后用血管夹阻断肾静脉，打开髂外静脉的血管夹，检查无明显出血。以相同方式行肾动脉和髂外动脉端侧吻合（图1E），血管夹阻断肾动脉，打开髂外动脉的血管夹，检查无明显出血。依次开放肾静脉、肾动脉，观察肾脏再灌注情况及输尿管口尿液流出情况，将肾脏翻转后置入右侧髂窝，位于腹膜外（图1F）。纵行切开膀胱右侧顶壁肌层约2.5 cm，用5-0 Monocryl缝合线将供肾输尿管与膀胱外黏膜下吻合（图1G），间断缝合膀胱肌层，输尿管内留置双J管。关闭原覆盖在髂外血管上的腹膜，实现肾脏腹膜外化（图1H、图 1I）。

2 结果

3例患者顺利完成手术，手术耗时138～189 min（除外机器人系统准备时间），供肾热缺血时间 50 s～1 min，冷缺血时间 82～199 min，动脉吻合时间17～22 min，静脉吻合时间19～26 min，输尿管吻合时间23～33 min，术后第7天血肌酐值99.3～122.2 μmol/L，术后 7～11 d出院（图 2）。术后随访1个月均无并发症发生。

图1 手术方法

3 讨论

随着腔镜技术及机器人手术系统的发展，微创肾移植术再次成为人们关注的焦点，其中，机器人手术系统凭借其高清放大3D视野、可弯曲机械臂及减震滤颤的效果、可提高重建手术管腔吻合的精度及速度等优势［5］，为RAKT的发展提供了极佳的技术平台。传统OKT多经Gibson切口，采用腹膜外入路完成血管吻合及尿道重建，将移植肾置于腹膜外。而机器人手术系统则需要更大的操作空间［5-6］，因此RAKT多经腹操作，将移植肾置于腹腔内。Giulianotti等［2］首次报道RAKT技术，也选择将15例患者的移植肾放在腹腔内，但将移植物置于腹腔内有其明显的局限性，主要表现为①肾扭转风险：位于腹腔内的移植肾活动度大，易发生肾扭转而导致移植肾损坏。Modi等［7］的报告中 72例病例中，有 1例出现肾扭转；②术后肾穿刺活检损伤大［8］：腹腔内的移植肾术后多经腹腔镜肾活检，相比于腹膜外化的移植肾，更容易出现肠损伤及活检后腹腔出血的问题；③出血及尿瘘是术后常见的并发症：腹腔引流管拔出后若发生延迟性出血或尿瘘，因腹腔容量过大而不易被察觉，易导致诊断治疗延误。总之，移植肾腹膜外化更加符合人的生理结构，同时也避免了移植肾位于腹腔内的局限性［9-10］。

图2 术后7 d患者出院时腹部切口

目前国内外学者正积极探索肾脏腹膜外化方法。Boggi等［3］用宽幅绷带将患者固定在手术台上，将手术床向左倾斜至Trendelenburg's体位，通过耻骨上Pfannenstiel切口放入肾脏并进行血管吻合，最后将移植肾置于腹膜外。Menon等［11］及Breda等［12］采用经典的前列腺癌根治术体位，通过在绕脐切口放置GelPOINT来完成放入肾脏和维持气腹，并事先切开盲肠旁腹膜制成一个腹膜瓣，最后将移植肾缝合于腹膜瓣中，实现肾脏的腹膜外化。还有一些学者采用了完全腹膜外操作技术，从而使肾脏在手术全程均位于腹膜外。Tsai等［13］让机器人手臂抬高腹壁3 cm来为操作提供空间，通过Gibson切口放入肾脏进行血管吻合。Bruyère等［14］通过 Alexis切口完成腹膜外入路RAKT。Michiels等［15］在不切开腹膜的前提下，制作了一个脐周6 cm的切口，用手指不断扩大腹膜外间隙的操作空间直到找到髂血管，完成了完全腹膜外的 RAKT。Raveendran等［16］及Adiyat等［17］则通过脐下的 Pfannenstiel切口来完成手术，其中Adiyat等报道了世界范围内最多的完全腹膜外操作移植手术的病例。但完全腹膜外操作是一个难度相当高的手术，尤其对于肥胖患者，手术空间更小，操作难度更高［13，15，17］，要求术者兼备丰富的机器人及肾移植手术经验，手术方式尚需优化和完善以达到过程标准化，且各术式的远期疗效缺乏长期的随访结果，不建议在技术尚不成熟时盲目开展完全腹膜外肾移植手术。

本研究腹膜外化的方法与Menon等［11］学者的类似，并参考其他研究［3］做出了改进：游离髂外动静脉时保护好原先覆盖在血管上的腹膜，先把肾脏放置在髂外血管内侧的腹膜内完成血管吻合，后将肾脏翻转放入右侧腹膜下的髂窝内，待完成膀胱输尿管吻合后，缝合覆盖在髂血管上的腹膜，完成腹膜外化。这种方式无需事先切开盲肠旁腹膜制作腹膜瓣，节省手术时间，减少肾脏的冷缺血时间，利于肾脏的功能恢复。

当然，肾脏腹膜外化也存在潜在的缺点和限制。有报道曾提到会增加淋巴囊肿的可能性［17］，但国内外已报道的文献中未见出现。由于腹膜关闭后无法看到肾脏，使关腹前无法再次检查肾脏周围有无漏血、漏尿。另外，当供体的肾脏过大且受者本身又较为瘦小时，由于受者右侧髂窝空间较小，强行的腹膜外化可能会导致过大的肾脏血供或者回流不畅，存在肾脏压迫肾动静脉以及髂内外动静脉的风险。

综上，完全腹膜外化RAKT安全、可行，摆脱了移植肾位于腹腔内的固有局限，更加符合人体生理结构，可以应用于终末期肾病患者。