组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术与经皮肾镜碎石术治疗肾结石对比研究

刘林海 汪勇 张仰 郭钏内江市第二人民医院泌尿外科6400四川内江

在治疗肾结石的临床方法中，经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）被指南推荐用于直径＞2 cm上尿路结石治疗［1］，临床上PCNL易引发尿外渗等相关并发症。输尿管软镜碎石术（flexible ureteroscope lithtripsy，FURL）借助人体泌尿系统自然腔道碎石、取石，安全性高、并发症少，易被患者接受［2］。但进口一体式输尿管软镜易损坏，维修价格昂贵，制约其推广应用。组合式输尿管软镜可拆卸，光源光纤、成像系统等核心部件独立分体，便于随时拆卸维修或更换镜身内镜等易损坏部位，同时其使用单根光纤技术形成光学系统，具有视野清晰、成像稳定等特点，有望替代PCNL成为肾结石治疗的重要手段［3-4］。我们于2015年1月－2017年6月对115例肾结石患者分别行PCNL与组合式FURL，探讨其疗效及并发症情况。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2015年1月－2017年6月收治的肾结石患者。纳入标准：①因血尿、发热、腰背疼痛就诊，术前经CTU、KUB等检查确诊为肾结石；②单发性肾结石且伴肾积水；③年龄22～80岁，结石负荷为1～4 cm；④术前均告知患者手术情况，患者自愿选择PCNL或组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术。排除术前明确诊断的鹿角形肾结石、肾盂输尿管交界狭窄处结石、需行肾穿刺造瘘术的患者，及手术不耐受、凝血机制障碍、出血性疾病、糖尿病控制不当等患者。最终纳入研究共115例患者。根据不同术式将患者分为FURL组（65例）与PCNL组（50例）。两组性别、年龄、结石负荷比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

1.2 手术方法

FURL组：患者均接受组合式FURL联合钬激光碎石术。术前7 d通过膀胱镜将输尿管内支架管植入患者输尿管中；手术采用静吸复合麻醉，患者取截石位，常规消毒铺巾。将F9.5Storz输尿管硬镜从尿道置入，并取出术前留置的支架管。再次置镜，沿输尿管间脊找寻患侧输尿管开口，沿导丝继续进镜至输尿管和肾盂，留置超滑导丝，退出硬镜。沿导丝置入Cook F12/14输尿管输送鞘，通过输送鞘将F8德国“铂立”组合式输尿管软镜置入肾盂，拔除导丝，全面观察肾盏，找寻结石。通过输尿管软镜工作通道置入200 μm钬激光光纤，设置功率为10～35 W，直视下击碎结石，直至残石直径小于0.3 cm。拔出钬激光光纤，后再次置入超滑导丝，同步退出输送鞘及输尿管软镜镜体。在超滑导丝引导下留置F6输尿管内支架管及导尿管，术毕。术后3～5 d拔除导尿管，术后4～6周拔除输尿管内支架管。于术后次日、支架管拔除后、术后3个月行KUB或超声检查。

表1 两组患者一般资料比较

PCNL组：患者均接受PCNL，麻醉方式、截石位与观察组相同。通过尿道于患侧输尿管内置入F14或F16输尿管导管，构建人工肾积水。患者调整为俯卧位，对腰部消毒，常规铺巾，超声引导下对肾穿刺，入路穿刺方式依据结石所处部位决定；置入安全导丝，沿导丝将操作通道慢慢扩张到F24，直视下置入F20Wolf肾镜，肾内注入生理盐水并对肾内情况观察，寻找到结石后通过超声碎石探针击碎视野内的结石，吸出残石。成功碎石后拔除输尿管导管，留置输尿管内支架管。术后3～5 d拔除肾造瘘管、导尿管，术后4～6周拔除输尿管内支架管。于术后次日、支架管拔除后、术后1个月行KUB或超声检查。

1.2 观察指标

观察并记录两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、并发症（高热、出血）发生率；术后1个月行KUB或超声检查，显示不存在结石或结石残留碎片小于4 mm，且患者未出现相关症状，判断为碎石成功；术前、术后24 h测定并记录两组患者WBC、hs-CRP、Hb水平。

1.3 统计学方法

应用SPSS 20.0统计软件处理数据。计数资料以%表示，行χ2或Fisher精确概率检验；计量资料以±s表示，行t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间、术中出血量、术后住院时间

FURL组患者手术时间、术后住院时间均明显短于PCNL组，术中出血量明显少于PCNL组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间比较 ±s

表2 两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间比较 ±s

组别FURL组PCNL组t值P值例数6 5 50－－手术时间/min 46.00±10.25 52.02±8.36 3.377 0.001术中出血量/mL 16.02±2.85 74.73±19.14 24.412 0.000术后住院时间/d 4.78±1.33 6.13±2.07 4.244 0.000

2.2 结石清除情况

FURL组结石负荷＜2 cm的结石清除率、位于下盏的结石清除率及单个结石清除率均明显低于PCNL组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3 并发症情况

FURL组并发症总发生率明显低于PCNL组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。12例高热患者经抗生素调整后好转9例，进展成感染性休克3例，经补液等对症处理后好转；9例出血患者经输血等对症处理后均好转。

表3 两组患者结石清除率比较 %（n）

表4 两组患者并发症比较 n（%）

2.4 WBC、hs-CRP、Hb变化

术前，两组WBC、hs-CRP、Hb水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h两组WBC、hs-CRP水平均比术前明显上升，Hb水平明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；FURL组术后24 h WBC、hs-CRP水平均明显低于对照组，Hb水平明显高于PCNL组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 5。

3 讨论

国内外泌尿外科疾病诊断、治疗指南均指出，PCNL为＞2 cm肾结石治疗首选方式。但临床实践发现PCNL会伤害患者肾实质与其附近组织，引发出血等相关并发症，且有研究发现PCNL术后并发症发生率高达37.5%［5］，可能制约其进一步应用。结合既往研究及临床实践，PCNL适应证包括：体外冲击波碎石经超声或X线定位难度大、结石质地比较硬而行体外冲击波治疗效果不理想者；严重肥胖、脊柱侧弯或其他原因造成脊柱变形和肾内复杂结构等，造成PCNL未成功进行肾盏穿刺且工作通道构建者；肾盏憩室内存在结石且其颈部狭窄者；出血性疾病、孤立肾肾结石等不宜行PCNL者。近年来输尿管软镜在肾结石等上尿路结石治疗中应用不断增多，其适应证有所扩大［6］。

表5 两组患者手术前后WBC、hs-CRP、Hb水平比较 ±s

表5 两组患者手术前后WBC、hs-CRP、Hb水平比较 ±s

与同组术前比较，1）P＜0.05。

组别FURL组PCNL组t值P值术后24h 102.36±4.801）93.70±5.101）9.334 0.000例数65 50 WBC（×109/L）术前6.40±1.45 6.27±1.74 0.437 0.663术后24 h 8.70±2.461）9.25±3.021）1.076 0.284 hsˉCRP/（mg·L-1）术前5.20±1.36 5.18±1.65 0.071 0.943术后24 h 10.38±2.731）19.41±3.121）16.522 0.000－－Hb/（g ·L-1）术前110.69±6.45 108.98±5.76 1.476 0.143

中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014版）指出，直径＜2 cm肾结石适合输尿管软镜治疗［1］。国外相关指南推荐对＞2 cm肾结石也可选择输尿 管 软 镜 治 疗［7］。 韩 宇 平 等［5］研究结果显示FURL与PCNL在1次结石清除率、术后3个月结石清除率上比较无显著差异，提示FURL可取得与PCNL类似的效果。本研究与之不同的是，对不同结石负荷、结石位置、结石类型患者术后1个月结石清除率观察，结果显示结石负荷＜2 cm、位于下盏的结石及单个结石清除率PCNL优于FURL，这是因为PCNL可碎石、冲洗与取出结石，因此对负荷小的结石清除率高；而FURL对下盏结石清除率不高与其操作器械放入后弯曲角度小有关；同时PCNL能一次性将单个结石取出，输尿管软镜会多次冲洗，部分小结石排除难度大，但输尿管软镜能一次处理多发结石，与本研究结果相符。本研究中两组多发结石清除率比较差异无统计学意义，可能与多发结石样本例数少有关。

相关研究表明组合式输尿管软镜可取得与一体式输尿管软镜相同的治疗效果，但前者更便捷，成本低［8-9］。本研究结果发现相比PCNL，FURL治疗肾结石具有手术时间短、术中出血量少、术后恢复快特点。分析其原因可能为FURL利用人体自然腔道无创至肾盂，不损伤肾脏；组合式输尿管软镜采取单根光纤为光学系统，成像稳定且清晰，对0.125 mm结石也能识别；工作通道便于钬激光光纤置入，镜头最大可弯曲265°，视野清晰［10］，与200 μm钬激光光纤联合治疗具有结石清除率高、微创、术后恢复快等特点［11］。同时本研究发现，PCNL术后出血、高热等并发症总发生率显著高于FURL，分析其原因：PCNL穿刺、扩张对肾实质血管等造成损伤，增加出血风险；穿刺太深可影响对侧肾实质血管，进而导致严重出血；找寻残石时，工作鞘操作不当可导致叶间血管损伤引发出血；FURL最大特点在于利用人体泌尿系统自然腔道，不仅可避免PCNL术中穿刺相关出血风险，而且能显现硬镜难以到达的肾盂肾盏，特别是PCNL穿刺通道难以达到肾盏［12-13］。本研究中2例出血的发生可能与钬激光操作不当、输尿管狭窄处强行插入导引鞘致使输尿管损伤有关。高热发生率存在差异可能与PCNL相比FURL器械更换复杂增加细菌污染风险，而FURL与PCNL比较相对无创有关。另外，本研究还从WBC、hs-CRP、Hb指标方面分析手术创伤情况。本研究结果显示PCNL、FURL术后24 h WBC、hs-CRP水平比术前均显著升高，Hb水平显著下降。这是因为上述两种手术均属于侵入性操作，术中结石所在细菌对机体造成不同程度的影响，进而导致患者术后高热等发生。同时本研究发现FURL相比PCNL患者术后24 h WBC、hs-CRP水平显著低，Hb显著高，提示FURL相比PCNL对机体的损伤更小。

综上，PCNL相对FURL对结石负荷＜2 cm、下盏或单个的肾结石清除率高，FURL相比PCNL具有手术时间短、出血量少、术后恢复快等特点。但由于本研究为回顾性分析，受时间限制等影响，未对两组术式远期疗效分析，为本研究不足，有待日后通过多中心、跟踪随访进一步探究。