腹腔镜技术联合会阴小切口在复杂性后尿道狭窄中的应用探讨

朱德胜 吴海啸 徐旻 吴汉 杨庆 马敏 张旭 徐丹枫 吕光宏 李颖如金华市中心医院泌尿外科000浙江金华中国人民解放军总医院泌尿外科上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科

后尿道狭窄是泌尿外科较为常见的疾病之一，对复杂性后尿道狭窄的治疗一直是困扰临床医生的难题［1］。后尿道手术创伤大、术中视野狭小、暴露和吻合困难、尿道短缺、术中易出血，且术后尿道再狭窄、尿失禁、勃起功能障碍，严重者致残的发生率高［2］。本研究回顾性分析2014年9月－2017年9月金华市中心医院收治的26例复杂性后尿道狭窄患者接受该院独创的腹腔镜联合会阴小切口治疗新方法的临床资料，探讨该术式的安全性及有效性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究纳入标准：后尿道有两个以上狭窄或狭窄段长度超过2 cm，合并泌尿道感染经治疗得到稳定控制。排除标准：合并感染未治愈的，如肛瘘、耻骨骨髓炎、尿路感染等；前后尿道完全闭锁；骨盆骨碎片无法清除干扰尿道吻合的；治疗依从性不佳不能配合随访的。根据以上纳入及排除标准，将26例复杂性后尿道狭窄患者纳入研究。26例均为男性，年龄21～58岁，平均36岁。其中车祸外伤骨盆骨折引起18例，重物压伤骨盆引起5例，医源性损伤3例。后尿道狭窄长度（3.21±0.95）cm。诊断方法以尿道造影为主，患者取右侧斜卧位膀胱尿道造影，见后尿道狭窄，长度约2.1 cm（图1），辅以尿道镜检查和尿流动力学检查，术前尿流率（12.93±2.16）mL/min。所有患者行膀胱穿刺造瘘术，均在急性损伤3个月内抗感染对症治疗，充分完善术前准备后择期手术。手术前均经医院伦理委员会讨论通过。术前与患者家属充分沟通，并签署知情同意书。

图1 术前尿道造影图

1.2 手术方法

患者全麻，取截石位，常规消毒铺巾。常规先经尿道行尿道镜检查并联合经膀胱造瘘口行膀胱软镜检查，明确后尿道狭窄的部位、程度及狭窄段长度。并了解有无后尿道结石、骨碎片嵌入等情况。

腹腔镜后尿道游离：在脐下纵行切开2 cm小口，切开皮肤、皮下组织和腹白线，手指钝性游离耻骨后间隙建立腹腔镜操作空间，如存在盆腔腹膜粘连则改为经腹腔途径。脐下置入腹腔镜，脐下1 cm左右腹直肌旁置入10 mm Trocar、左右髂前上棘内上方置入5 mm Trocar，主刀位于患者左侧，第一助手位于患者右侧，扶镜手位于患者头侧，术中头低脚高位充分暴露盆腔解剖。切断膀胱造瘘管索带暴露前列腺尖部尿道至尿道近端狭窄端，或者从膀胱前部打开小切口，膀胱内口置入吸引器引导至近端狭窄端并离断。切除尿生殖隔尿道外括约肌以上的狭窄段尿道、狭窄尿道段的部分或全部前列腺至正常的近段尿道或膀胱颈口。尿生殖隔尿道外括约肌处的尿道瘢痕组织不处理、尽可能避免损伤尿道括约肌。

会阴部小切口及远端尿道的处理：碘伏冲洗尿道，输尿管硬镜直视下检查尿道，并寻找损伤狭窄处，术中以生理盐水持续冲洗，灌注压力9.8～11.76 kPa（100～120 cmH2O）。根据内镜光源位置从会阴部做3 cm弧形小切口，显露尿道，经尿道置入尿道探子，探查远端尿道狭窄处，在探子引导下于尿道狭窄处离断。根据狭窄长度常规向阴茎头方向游离前尿道至可作无张力尿道吻合即可，盐水纱布压迫伤口备用。本组病例游离前尿道3～6 cm，最长游离至距冠状沟3 cm处，血供良好。无需过多游离前尿道，只要确保前尿道能穿过尿生殖隔进入盆腔1.0～1.5 cm即可。膜部尿道狭窄瘢痕组织可不作处理。

尿道与盆腔通道的建立：用示指于耻骨弓汇合点下触及尿道的通道凹陷点，并可触及尿生殖隔、尿道外括约肌形成的生理环，在腹腔镜监视下以剪刀及手指扩张通道至直径1.0～1.5 cm，与盆腔建立通道。1例患者因骨折片阻挡，需切除小部分骨片，其余均简单建立通道。

腔镜下的尿道吻合：经尿道口插入F18～22三腔气囊导尿管固定尿道，经通道将远端尿道引入盆腔并突出1.0～1.5 cm，检查尿道两端血供良好，耻骨后作腔镜下尿道无张力吻合。常规使用3-0单荞线作连续缝合，缝合1/2圈时将导尿管引入膀胱后，完整吻合尿道。原膀胱造瘘口加作常规腹腔镜下膀胱修补。吻合完毕导尿管气囊注射生理盐水20 mL并牵拉固定于右大腿。膀胱内注入生理盐水200～250 mL，检查有无漏尿。左右耻骨后引流，不需作膀胱造瘘。仔细止血，常规缝合会阴切口，并作皮片引流及加压包扎。术后予抗感染、止血治疗，并于术后2周拔除导尿管。

2 结果

26例患者均顺利完成手术，手术时间（160±55）min（130～230 min），术中出血（180±55）mL（50～255 mL），尿道狭窄长度（3.21±0.95）cm，术中术后无严重并发症发生，术后发热4例、会阴切口感染换药6例。术后平均住院（7.6±1.4）d（3～11 d）。术后 2周拔除尿管。术后第 1、3、6、12个月观察患者排尿通畅情况、阴茎勃起功能及相关并发症，并行尿常规、尿流率、尿道造影、夜间阴茎勃起测定检查。术后平均随访18个月，无一例失访。24例患者拔管后排尿通畅，最大尿流率（19.0±4.6）mL/s。术后患者取右侧斜卧位膀胱尿道造影提示后尿道通畅，无明显狭窄（图2）；1例患者拔除导尿管后出现尿潴留，重新留置导尿管4周后拔除，并定期行尿道扩张6个月后排尿通畅，最大尿流率15.6 mL/s；术后3个月尿道吻合口膜状狭窄1例，行冷刀内切开治疗后排尿通畅。4例因尿道前列腺部狭窄，3例（11.5%）行前列腺部分切除术，1例（0.38%）行前列腺切除术。术后6个月随访该4例患者，服用他达拉非（希爱力5 mg，qd），国际勃起功能指数（IIEF-5）评分均在12～21分，为轻度勃起功能障碍水平。

图2 术后尿道造影

3 讨论

目前，后尿道狭窄日趋增多［3］，传统术式术中难度高，术后并发症多［4］，因此，复杂性后尿道狭窄的治疗一直困扰着临床医生。

由于后尿道成角尿道扩张术对于复杂的尿道狭窄治疗效果差，而且往往造成新的损伤，形成假道，导致更严重的尿道狭窄［5］；尿道内切开术对于较长的后尿道狭窄具有一定的盲目性，且再狭窄的发生率也高［6］。

开放性后尿道瘢痕切除端端吻合术因术后再狭窄率相对低，效果良好，已成为目前修复后尿道狭窄的主要方法之一［7］。同时开放手术采用尿道黏膜替代术也取得了较大成功［8-9］。但开放的后尿道手术有着创伤大、致残率高，术中视野狭小、尿道短缺、术中易出血、暴露和吻合困难等缺点，且术后尿道再狭窄、尿失禁及勃起功能障碍的发生率仍然较高，限制其临床使用［2，9］。目前后尿道狭窄的处理要点为：①彻底切除尿道周围瘢痕组织和狭窄段尿道；②使尿道对位吻合；③保证吻合口无张力，这既需要充分游离足够长度的后尿道，也要充分游离暴露充足空间以便吻合。为了达到这些目的，既往开放手术的创伤巨大。

随着腹腔镜器械设备的发展和操作技术的日趋成熟，腹腔镜技术因其损伤小、解剖清晰、操作空间充分、并发症少等优点在临床上得到了广泛应用［10］。在后尿道手术中，腔镜下解剖分离后尿道可以解决手术视野狭小、暴露和吻合困难、术中易出血等困难，同时能较好的保护神经血管束及尿道内括约肌，对降低术后尿道再狭窄、性功能障碍及尿失禁的发生率具有重要意义。但是目前国内外尚未有腹腔镜技术在治疗尿道狭窄中的应用报道。我们将该技术应用于复杂性后尿道狭窄患者（图3），均取得了良好的治疗的效果。26例患者术中创伤较开放手术明显减小，术后均可以达到满意的排尿效果。

图3 腔镜下后尿道游离

开放后尿道手术常因术中解剖不清、尿道扭曲、吻合张力过大等导致手术失败［11］，甚至产生严重的并发症。而尿道的分离对保证吻合效果及手术成功至关重要。我们在腹腔镜下分离后尿道时，紧贴耻骨、骨盆表面，以超声刀或剪刀锐性分离。因多数患者有外伤导致的骨盆骨折，耻骨后软组织多有瘢痕形成，部分血管闭锁，尿道周围分离时多无明显血管性出血。术中处理尿道时，可直接沿前列腺尖部方向锐性分离。部分患者可用超声刀切开膀胱，显露膀胱内口，经膀胱内口放入吸引器作指引。在吸引器头端，即尿道狭窄近端，以超声刀或剪刀切断尿道，显露正常尿道以备缝合。值得注意的是，在暴露尿道时应尽可能保护血管神经束和尿道周围肌群，以保护性功能，减少尿失禁、尿瘘等并发症。在分离耻骨后间隙时，尽可能避免超声刀接触金属钢板和螺钉。部分患者因既往手术史，且留置膀胱造瘘管，切口常有粘连，应先分离原切口瘢痕至两侧无粘连处，再用超声刀将粘连索带切除，即可完整保留膀胱。

尿道无张力对位吻合对保证手术效果、减少再狭窄等并发症具有重要作用［12］。我们腔镜下的后尿道吻合与前列腺癌根治术后尿道吻合相似，会阴部切口充分游离前尿道，硅胶导尿管引导前尿道无张力至盆腔与膀胱颈对位吻合（图4），对于尿道瘢痕切除后尿道的短缺，一方面通过对前尿道的游离得到补充，更重要的是通过向下移动膀胱、前列腺达到尿道无张力吻合。术中吻合时，我们在远端尿道置入F22导尿管，并用3-0可吸收线缝合固定游离的尿道于导尿管上引导带入盆腔。然后于膀胱前壁造瘘口处做纵行小切口，将导尿管头端插入膀胱并钳夹住牵拉保持张力作为尿道支撑下吻合，使前后尿道保持正确对位，不发生扭曲。使用3-0单荞线作连续吻合，打结时易抽紧，吻合致密。

尿道狭窄手术后不但要保证通畅排尿而且要有满意的尿控。有学者报道称前列腺癌根治术后的尿控并不理想，尿控率为82.8%～93.5%，而后尿道手术尿控率更低［13］。开放性后尿道手术特别是耻骨劈开等手术，由于过多的切除后尿道以及手术中对骨盆、尿生殖隔和括约肌的尿道周围组织损伤，均可能会导致尿失禁，降低尿控率，严重者导致残疾丧失劳动力。如何减少手术创伤、提高后尿道狭窄术后尿控率等问题值得探索。腹腔镜下精细化的解剖性后尿道游离可进一步改善手术操作，有助于控制术中出血、保持术野清晰、充分保护血管神经，保护盆底结构均可提高尿控率、减少尿道狭窄再发生。因此在腹腔镜下后尿道狭窄手术中需注意：①精细的解剖以及应用超声刀切割对控制出血，保持视野清晰具有重要作用；②耻骨前列腺韧带对维持膜部尿道的稳固和术后控尿不可或缺，手术时在耻骨前列腺韧带中部离断、保留靠近膜部尿道处的部分耻骨前列腺韧带或及时修复前列腺韧带可提高尿道稳定性和术后尿控效果；③尿道吻合时5点、7点不缝或浅缝合，可对行走于此的血管、神经起到保护作用，继而减少阴茎勃起功能障碍、尿道狭窄和尿漏发生；④血管神经束的冷切割止血可减少血管神经束损伤；⑤吻合尿道完毕后，在膀胱颈与离断的耻骨前列腺悬韧带残端用2-0可吸收线“8”字缝合修复连续性可维持膜部尿道的稳固性从而加强尿控作用。

图4 腔镜下后尿道吻合

我们开展的腹腔镜联合经会阴小切口手术处理复杂性后尿道狭窄具有以下优势：①术中尿道镜联合膀胱软镜检查可以精准了解后尿道狭窄情况，克服尿道造影对前列腺部尿道显示不清缺点；②创伤小，抵达后尿道甚至前列腺的路径短；③精细化分离尿道，保证尿道吻合效果；④前尿道只作短距离游离游离，前列腺、膀胱向下牵拉即可修复后尿道短缺，从而达到无张力吻合；⑤膜部狭窄段尿道和尿道周围瘢痕组织旷置，避免手术对尿生殖隔和外括约肌功能的损伤，最大限度保护尿控功能；⑥前尿道经隧道穿过尿生殖隔与后尿道全层端端吻合，并隔离残留尿道及尿道周围瘢痕组织，符合解剖修复，再狭窄风险小；⑦克服开放手术中存在的长段后尿道狭窄视野小、尿道吻合困难等问题；⑧术中可最大限度保护重要神经血管束，保留功能尿道长度、修复尿道盆底结构等，减少勃起功能障碍、尿失禁、尿瘘和尿道狭窄再发生率；⑨可同时处理尿瘘、直肠瘘等合并症。

因本研究随访时间短，尚未有生育功能的数据，需要增加样本数量的积累及后续随访观察。

综上所述，我们认为在处理复杂性后尿道狭窄时，腹腔镜技术联合会阴小切口术式治疗后尿道狭窄较传统开放手术，手术野清晰，尿道吻合可靠，可减小手术创伤，符合微创要求，基本解决因手术严重致残、劳动力丧失等问题，有较高临床价值，值得推广。