俯卧分腿位超声引导下不置输尿管导管经皮肾镜取石术的病例对照研究

张剑歌 周立权 徐广龙 龙福芝 汪小明 黄海鹏 陈文元 徐小龙 江鹏广西医科大学第二附属医院泌尿外科530007南宁

1976 年 Fernstrom 和 Johansson［1］首次报 道应用PCNL治疗肾结石，40余年来PCNL持续改进［2-3］，并被推荐为治疗＞2 cm和鹿角形肾结石的首选方法［4-5］。输尿管逆向插管是PCNL的一个标准步骤，但已有学者选择性探讨不置输尿管导管的PCNL用于治疗肾结石和输尿管上段结石的可行性及安全性［6-9］。PCNL治疗伴有积水的肾结石或上段输尿管结石，逆行插管制造人工肾积水是否必要仍存在争议［10］。苏帅等［11］在 2016年开始应用俯卧分腿位PCNL治疗肾结石，取得了良好的效果，但术中仍常规进行输尿管逆行插管。自2017年1月起，我们应用俯卧分腿位不置输尿管导管PCNL治疗目标肾盏或肾盂分离≥10 mm的肾结石或输尿管结石，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2017年1月－2019年1月，我科共收治543例肾、输尿管上段结石并行俯卧分腿位下PCNL术治疗的患者。按以下标准选取病例纳入本研究：①肾和输尿管上段结石经KUB或CT明确诊断，且KUB检查确定为阳性结石，最大径＞2.0 cm或鹿角形肾结石，或体ESWL术后＞1.5 cm的肾结石，或ESWL和输尿管镜治疗均失败的输尿管上段结石；②术中B超测量目标肾盏或肾盂分离≥10 mm；③肌酐＜177 μmol/L；④穿刺后证实无肾积脓，无大出血，可行一期PCNL术；⑤无手术和麻醉禁忌证。共417例病例符合上述要求，其中术中不置输尿管导管者260例设为研究组，术中逆行留置输尿管导管者157例设为对照组。两组患者术前均完善病史采集、常规术前检查、清洁中段尿培养、KUB和泌尿系CT平扫，合并尿路感染患者控制感染后再行手术。患者均对手术知情同意，本研究已报请院伦理委员会批准通过。

1.2 研究方法

所有患者均在气管插管全麻下取俯卧分腿位接受手术。

1.2.1手术器械及设备 电动分腿式手术床（瑞穗MOT-5602SRMB，日本），狼牌输尿管硬镜（Richard Wolf GmbH 88701.534，德国），李逊微创肾镜（Richard Wolf GmbH 8968405、8702.261，德国），混合动力碎石清石系统（E.M.S.Electro Medical Systems S.A.，Swiss lithoclast LCM 21，瑞士），肾穿刺造瘘套件（深圳市康医博科技发展有限公司203-02-20B、22B、24B，中国深圳），斑马导丝（深圳市康医博科技发展有限公司204-0.032，中国深圳），超声诊断仪（日立阿洛卡交响60，日本），医用腔镜灌注泵（沈大 QB-1，中国沈阳）。

1.2.2 摆放俯卧分腿位及消毒 具体方法为：俯卧后使用软枕垫高患者腹部约5 cm，并使耻骨联合下缘超过手术床背板下缘2 cm；“八字”分开患者双腿并使健侧大腿尽量外展而患侧大腿适当外展，夹角约60°～80°（图1），以减少操作时的阻挡；常规消毒肾区术野后消毒会阴部及大腿，先铺肾区无菌巾，后铺会阴区无菌巾，操作过程严格遵守无菌原则。

图1俯卧分腿位摆放

1.2.3 建立经皮肾通道 对照组调整手术床为头低脚高位，再次消毒外生殖器，经尿道置入输尿管镜并向患侧输尿管插入剪除前端的F5导管。研究组再次消毒外生殖器后插入尿管开放导尿。并使用3.5 MHz扇形带引导架的超声探头引导穿刺。对照组输尿管从导管内连续注入生理盐水使肾脏液性暗区增大，研究组直接穿刺，建立F20～F24的工作通道，留置Peel-away工作鞘。如穿刺液为脓性或有明显出血导致无法一期碎石取石，则留置肾造瘘管待二期手术取石，此类病例不纳入本研究。

1.2.4 碎石取石 经通道置入肾镜或输尿管镜，持续冲洗下采用气压弹道碎石，必要时利用钬激光碎石，利用反流的冲洗液冲出结石碎块或利用取石钳取出。对照组在处理肾盂和输尿管结石碎块时可经输尿管导管注入生理盐水辅助冲出结石碎块。当肾盂和输尿管已无较大的结石或结石碎块阻挡时，先置入双J管，并减小灌注水流和压力，尽量使用异物钳取石，减少结石移位率。术中若有结石进入输尿管且肾镜无法处理时，评估结石若小于5 mm且能顺行置入双J管，则不行输尿管镜碎石术（ureteroscopic lithotripsy，URL），评估结石大于5 mm和（或）不能顺行置入双J管，则在俯卧分腿位下行输尿管镜检查或取石，并逆行留置双J管。取石结束后常规留置双J管和肾造瘘管。手术均由同一医师完成。

1.2.5术后处理 术后24 h采血行常规检查，卧床休息至肾造瘘管引流液清或者淡红，行KUB检查，若残留结石直径超过4 mm，根据情况选择二期PCNL、URL或ESWL治疗，若残留结石＜4 mm，则拔除肾造瘘管，术后4周拔除双J管。拔除双J管前行KUB检查了解残留结石的情况，如有输尿管有“石街”或超过4 mm的结石，则行ESWL或URL治疗。术后若并发大出血、SIRS、败血症、感染性休克或其他并发症，视具体情况予以处理。所有病例均随访至拔除双J管后1个月。

1.3 效果评价

统计肾穿刺造瘘成功率、总手术时间、麻醉时间、穿刺肾盏的比例、通道大小的比例、术后住院时间、术后留置肾造瘘管时间、术后血红蛋白下降量、结石清除率等指标。分析比较围手术期并发症。结石清除定义为术后KUB检查未发现阳性结石影。手术总体时间从摆放体位开始至肾造瘘管留置完毕或术中输尿管镜取石后留置尿管完毕，对照组插管时间从向尿道置入输尿管镜或肾镜开始至留置尿管并固定输尿管导管完毕，麻醉时间自诱导开始至拔除气管插管。术后住院时间计为从手术当日至出院当日。术后肾造瘘管留置时间计为从手术当日至拔造瘘管当日。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。正态分布的定量资料的组间比较采用t检验，以±s表示。分类资料的组间比较采用卡法检验或者Fisher精确概率检验，以频数+百分比表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组病例的年龄、性别、结石负荷、CT值、位置分布、鹿角形结石比例、患肾分布、尿白细胞阳性率、中段尿细菌培养阳性率、BMI和术前疾病状态差异无统计学意义，两组肾盂肾盏分离程度相似（P=0.581），肾积水程度分层［9］构成比差异无统计学意义（表1）。

研究组的总手术时间和麻醉时间显著短于对照组（均P＜0.001），而两组术中穿刺肾盏的选择、通道大小的选择、术中结石下移行URL率、术中不能顺行置入双J管率、术后留置造瘘管时间、术后住院时间及结石清除率均差异无统计学意义（均P＞0.001）（表2）。

两组围手术期并发症的总发生率差异无统计学意义。但研究组术后不需要药物治疗的发热（38.5℃＞体温＞37.6℃）、术后需要药物治疗的发热（体温＞38.5℃）及SIRS的发生率均比对照组低（分别为1.2%vs.4.5%，P=0.046，0.8%vs.4.5%，P=0.030）。两组术后败血症和感染性休克的总发生率差异无统计学意义，将术后超过38.5℃的发热、SIRS、败血症和感染性休克作为感染相关并发症作比较，研究组感染相关并发症发生率显著低于对照组，但均差异无统计学意义（表3）。3例血气胸患者经胸腔闭式引流治疗后痊愈，4例肾脏大出血患者经数字减影肾动脉造影并行选择性或超选择性肾动脉栓塞治疗后痊愈出院，5例败血症患者经抗感染治疗后均痊愈，3例感染性休克患者中有2例经抗感染、抗休克治疗后痊愈，另1例出现呼吸窘迫，转入ICU予呼吸机辅助治疗，同时抗感染、抗休克治疗后痊愈出院。本研究中无一例死亡。

3 讨论

准确快速地完成肾穿刺造瘘是保证PCNL能顺利进行的首要步骤。经输尿管逆行插管造影后，在X线下引导肾盏穿刺是PCNL常用的肾造瘘方式［12］。当前超声引导下肾穿刺造瘘的PCNL应用越来越普及［13-15］，并取得了不亚于X线引导的效果［16］。超声引导下肾造瘘不依赖逆行肾盂造影，因此，输尿管逆行插管不再是必须的步骤。本研究在不置输尿管导管的情况下，260例肾盂积水10 mm以上的患者在超声引导下穿刺造瘘均获得成功，总体手术时间、麻醉时间显著缩短，感染相关并发症发生率更低。Eryildirim［8］和叶俊杰［9］进行的相关研究也揭示了相似的结果。

输尿管导管还被认为有防止结石下移［17］、协助寻找丢失的通道、协助寻找肾盂［18］和协助冲出结石等优势。但普通输尿管导管并不能减少结石的下移率［6-9］，肾盂输尿管通畅后立即置入双J管可减少结石下移的发生［9］。我们采用肾盂通畅后置入双J管等措施预防结石下移，结果表明成 效显著，输尿管导管减少结石下移的优势可通过改良手术操作技巧来弥补。术中通道丢失和寻找肾盂困难也是PCNL可能遇到的难题，通过导管注射亚甲蓝注射液对寻找穿刺通道和肾盂有一定的帮助。但通道丢失重在预防，为预防通道丢失，我们在穿刺成功后经穿刺针置入斑马导丝，并使之在集合系统内盘曲多圈以减少导丝脱出的风险，术中要求助手固定工作鞘以减少脱出，探查时先将斑马导丝置入输尿管，这些措施在不同的手术阶段均可显著减少通道丢失。部分重度肾积水的患者寻找肾盂存在困难，可通过输尿管导管注射亚甲蓝注射液或者逆行置入斑马导丝引导确实为寻找肾盂提供很大的帮助。苏帅等［11］的研究表明：俯卧分腿位手术时如出现结石碎块下移而肾镜无法处理或无法顺行置入双J管的情况，可在不改变体位的情况下快速实行经尿道输尿管取石和（或）置入双J管，同样的，当出现肾盂寻找困难和通道丢失时，俯卧分腿手术可立即进行经尿道输尿管镜逆行插入导管协助找到肾盂，也可通过输尿管镜直视下引导穿刺，增加穿刺的安全性和成功率。由此可见，输尿管导管协助处理术中特殊情况的优势几乎可被俯卧分腿位的优势替代甚至超越。

表 1 患者基本资料和术前情况的对比的对比

表2 两组术中及术后数据的比较

表3 两组术后并发症的比较（根据改良的Clavien系统分级分类） n(%)

手术并发症是评估手术效果的重要指标。欧洲泌尿外科学会建议采用Clavien分级分类系统来评价泌尿外科围手术期并发症［19］。感染相关性并发症是PCNL术后常见的并发症，本研究提示研究组感染相关性并发症明显比对照组少。置输尿管导管需要进行膀胱镜检查和逆行插管，增加细菌逆行进入肾盂的风险，而制造人工肾积水时，肾盂内压快速升高，此时内毒素和细菌等致热源或者病原体可能反流入血导致毒血症和菌血症，增加了发热等感染相关性并发症的发生率。此外，术中取石时通过输尿管导管注水将结石碎块冲出体外也由于增加肾盂内压力而增加了相关风险。不置输尿管导管则消除了外因导致肾盂逆行感染的可能，减少了导致肾盂内压力增高部分相关因素，最终减少了术后感染相关性并发症等风险。此外，逆行插管还增加了输尿管穿孔、肾实质损伤、腔静脉损伤甚至膈肌损伤等风险。

综上所述，俯卧分腿位超声引导下不置输尿管导管的PCNL具有简化手术流程，缩短手术和麻醉时间，可更便捷的处理术中出现的一些特殊情况和减少围手术期并发症的优势，俯卧分腿位超声引导下PCNL不置输尿管导管可更高效、更安全地用于治疗目标肾盏或肾盂分离≥10 mm的肾结石或者输尿管上段结石，值得进一步研究和推广。