术前保守治疗与直接行腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆源性胰腺炎的疗效对比分析

徐小平， 周田华， 占 翔， 姚永强

(乐安县人民医院普外科， 江西抚州 344300)

急性胰腺炎是常见的消化系统的危急重症之一，极易引起患者的全身反应，造成多器官功能障碍〔1〕。其起病急，病程进展快，疾病死亡率极高。而急性胆源性胰腺炎，约占所有胰腺炎患者的50%〔2〕。胰胆管末端汇合并开口于十二指肠乳头，胆结石在经过胆总管括约肌、胰管括约肌、壶腹部括约肌可造成十二指肠乳头水肿、狭窄并破坏黏膜，从而引起胰胆管梗阻，胆汁、胰液逆流，激活胰腺内消化酶，对胰腺自身进行消化，从而形成急性胆源性胰腺炎。调查显示，急性胆源性胰腺炎的病死率高达20%～50%〔3〕。胰腺炎的治疗分为外科手术治疗，内科保守治疗。但一般以外科胆囊切除术为最佳的根治手术。腹腔镜下胆囊切除术联合胆总管探查术是目前临床常用的治疗方式，具有创伤小、恢复快以及并发症发生率低等优势〔5〕。但目前临床对于急性胆源性胰腺炎的手术时机仍存在较大的争议。本研究对急性胆源性胰腺炎患者进行直接手术治疗与先保守治疗后手术治疗进行对比，为临床治疗提供参考，具体如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年5月-2018年6月我院神经内科收治的100例急性胆源性胰腺炎患者为研究对象，按照随机数表法将所选患者分为对照组、观察组；其中对照组50例，男30例，女20例，年龄20～70岁，平均年龄(47.6±8.5)岁；观察组50例，男28例，女22例，年龄18～69岁，平均年龄(48.2±7.6)岁；两组患者一般资料无明显差异(P>0.05)，本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 排除及纳入标准

1.2.1 纳入标准 (1)患者诊断符合急性胆源性胰腺炎的相关诊断标准〔5〕，且符合相关临床病史、症状与体征；(2)经彩超或MRI检查发现胆囊结石、且未见胆总管结石、扩增或梗阻；(3)年龄大于18岁，发病时间小于72小时；(4)入院时血淀粉酶高于正常值的3倍或以上，总胆红素高于正常值的2倍或以上；(5)APACHE II评分大于8分；(6)患者自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 (1)非首次治疗者；(2)合并肝心脑肾等重要器官功能障碍者；(3)胰腺癌、胰腺分裂者；(4)合并精神、神经类疾病，沟通障碍者；(5)既往存在腹部手术史者；(6)妊娠哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

对照组患者入院后直接进行腹腔镜下胆囊切除术。患者取仰卧位，采用气管插管全身麻醉，于患者脐下做切口建立气腹，然后分别于右腋前线、右锁骨中线以及剑突下做切口，置入腹腔镜以及胆道镜，然后进行腹腔镜胆囊切除术以及胆总管探查术，手术结束后放置引流管。术后给予禁食、营养支持、抗感染、胃肠减压以及解痉、抑酸等基础治疗。 观察组患者入院后立即给予禁食、营养支持、胃肠减压以及解痉、抑酸等基础治疗。抗生素预防胰腺感染坏死，生长抑素预防胰腺炎并发症等。待患者病情平稳后，血淀粉酶、总胆红素等均恢复至正常水平，肝肾功能基本正常，CT检查胰腺未见明显渗出，然后对患者进行腹腔镜胆囊切除术以及胆总管探查术。两组患者术后均严密观察腹部指征以及引流管情况，当引流液低于10 ml后可拔除引流管。

1.4 观察指标及评定标准

(1)临床疗效：临床疗效参考相关文献，分为显效、有效以及无效三个等级。术后所有临床症状、体征消失，实验室检查以及CT等辅助检查显示恢复正常为显效；术后所有症状、体征部分消失、好转，实验室检查以及CT等辅助检查显示好转为显效；术后所有症状、体征以及实验室检查、CT等辅助检查无明显改变甚至加重为无效。以显效、有效患者计算有效率。(2)对比两组患者术中以及术后相关指标：包括手术时间、镇痛药物的使用率、术后切口感染、术后胃肠恢复蠕动时间、术后引流量以及术后住院时间等。

1.5 统计学方法

计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。采用SPSS 22.0统计软件包处理。P<0.05表示差异间具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效对比

观察组临床疗效明显高于对照组(94.00%vs74.00%)(χ2=7.440，P=0.006)。见表1。

表1 两组临床疗效比较〔n(%)〕

2.2 两组患者术中以及术后相关指标对比

观察组手术时间、镇痛药物的使用率、术后切口感染、术后胃肠恢复蠕动时间、术后引流量以及术后住院时间等指标均要优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术中以及术后相关指标对比

3 讨论

急性胰腺炎的发病原因较为复杂，其是由于各种原因导致胰腺内多种胰酶活化后引起的胰腺组织自身消化和破坏，从而导致的化学炎性反应〔6〕。而急性胆源性胰腺炎是由于胆汁反流至胰管，激活胰腺消化酶，从而使胰腺发生自身消化而产生的急性炎性反应〔7〕。胆源性胰腺炎的发生率占所有胰腺炎的百分之五十。胆囊切除是根治胆源性胰腺炎的最佳方式，但临床对手术时间存在明显争议。有人认为早期手术是最佳手术时机，有人认为经保守治疗后再手术对患者更有利。

有学者的观点认为，胰腺炎的早期手术治疗极为重要〔8〕。胆源性胰腺炎的发病时间对胆囊以及Calot三角组织的病变程度有极大的影响。而急性胆源性胰腺炎在发病早期的48小时内胆囊壁无明显充血，仅发生水肿，此时的Calot三角组织解剖结构清晰，因此，此时手术可清楚的剥离胆囊与周围组织，不会明显增加患者的手术难度。因此，可顺利使用腹腔镜的微创手术完成治疗。此外，对于无需液体复苏以及没有合并胆管炎的患者，无需等待实验室血液结果以及腹痛消失既可以进行胆囊切除术治疗，可缩短患者的整体住院时间以及减轻患者的医疗费用〔9〕。

也有学者的观点认为，急性胆源性胰腺炎患者在手术前有必要进行一段时间的内科保守治疗，稳定住患者的病情再进行手术治疗〔10〕。因为急性胆源性胰腺炎造成的充血水肿会影响腹腔镜手术，增加术中的出血风险，且还有组织粘连等情况为手术提高了难度，而胆源性胰腺炎早期的胆囊肿张力高，微创手术难以夹取，故而手术时间也相对较长，术后感染可能性极大〔11〕。因此，急性胆源性胰腺炎早期进行腹腔镜胆囊切除手术可能是腹腔镜手术治疗的缺点。同时，急性胆源性胰腺炎患者早期由于炎症刺激，患者的麻醉意外的风险也会增加。故而急性胆源性胰腺炎患者术前的保守治疗具有非常重要的意义〔12〕。

而在本研究结果中，观察组患者为先保守治疗待病情稳定后再进行手术治疗的患者，而对照组则为入院后直接手术的患者，研究结果显示，观察组患者的临床有效率要高于对照组，其手术以及术后指标也要明显优于对照组，表现在术后感染率低、手术时间、胃肠恢复蠕动时间短，术后住院时间短等方面。这充分体现了术前保守治疗对急性胆源性胰腺炎患者行腹腔镜下胆囊切除术的作用。总而言之，对于急性胆源性胰腺炎患者，可先行积极保守治疗，待病情稳定后再进行腹腔镜下胆囊切除术与胆总管探查术对患者而言更加具备安全性与可行性。