开放式无张力疝修补术和腹腔镜手术治疗成人腹股沟疝的临床应用效果比较

叶兴米， 刘丽明， 陈花富

(吉安县人民医院普外科， 江西吉安 343100)

以“耻骨肌孔”为依据，可将腹股沟疝分为直疝、斜疝、股疝及股血管旁疝(比较罕见)几种类型，治疗主要以手术修补为主〔1〕。传统术式有张力疝修补术，由于手术疼痛严重、术后恢复慢且容易复发已逐渐被淘汰，随后被无张力疝修补术所取代，成为现临床治疗的主流〔2-3〕。无张力疝修补术又可细分为开放式无张力疝修补术和腹腔镜手术。虽20世纪后，微创理论的提出，腹腔镜在医学临床异军突起，成为疝修补术的中流砥柱，该术式改变了传统腹股沟疝修补术的修补部位及手术入路，在腹股沟疝的治疗中获得了良好的效益〔4〕。基于此，本研究采用开放式无张力疝修补术和腹腔镜手术治疗，并分析二者在成人腹股沟疝中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年12月-2018年12月期间于本院就诊的98例成人腹股沟疝患者，按照年龄、性别组间具有可比性原则，分为对照组(49例)与观察组(49例)。对照组男性30例，女性19例；年龄48～60岁，平均年龄(63.84±6.06)岁；疾病类型：一侧直疝18例，双侧直疝9例，单侧斜疝13例，双侧斜疝9例；合并高血压10例，合并糖尿病5例，合并冠心病5例。观察组男性32例，女性17例；年龄50～63岁，平均年龄(65.67±8.73)岁；疾病类型：一侧直疝17例，双侧直疝12例，单侧斜疝12例，双侧斜疝8例；合并高血压7例，合并糖尿病6例，合并冠心病7例。两组上述基础资料相比较均衡性良好(P>0.05)，可对比。研究已经院内医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准

纳入标准：符合《成人腹股沟疝诊断和治疗指南(2018年版)》〔5〕诊断标准；无手术禁忌史；已签署知情同意书。排除标准：凝血功能障碍；存在重大感染性疾病；心肺肝肾功能不全；遵医依从性较差；精神认知异常。

1.3 方法

1.3.1 对照组 实施开放式无张力疝修补术：选取平行补片、巴德网塞进行疝环充填式无张力疝修补术，行硬膜外麻醉，取常规斜形腹股沟疝切口，并逐层切开组织，找出疝囊，进行高位游离，将疝囊置入腹膜外间隙进行横断结扎，于疝环内置入网塞，间断缝合疝环周围腹横筋膜与网塞边缘，固定好网塞，游离精索，于精索后方置入5 cm×10 cm聚丙烯补片，并将其边缘固定于腹股沟韧带、耻骨结节与腹内斜肌同侧间断缝合固定，最后检查操作无误，关闭组织后给予24 h沙袋加压。

1.3.2 观察组 实施腹腔镜手术：于脐下缘正中线做1 cm切口作为操作孔，选择三孔入路，沿腹直肌前鞘锐性分离，切开并提起前鞘沿腹直肌后鞘钝性分离，用手指沿腹直肌后鞘后方向左右下方稍作钝性分离后，建立气腹，注入CO2，压力控制在12～14 mmHg，置入腹腔镜，并通过腹腔镜直视下做局部分离。在耻骨与脐部连线中上1/3处及中部间置入穿刺器(5 mm)，沿间隙向耻骨结节方向用分离钳分离患侧腹股沟区，使腹壁下动脉等解剖结构暴露，分离直疝后回纳疝囊。若疝囊为斜疝必须要钝性分离精索内筋膜剥离精血血管与输精管，若疝囊粘连无法回纳，则锐性横断疝囊，保留远端外翻，预防术后出现血清肿。若操作过程中出现腹膜撕裂，可采用自制阑尾圈套器闭合腹膜或采用5 mm hemolock夹闭。置入巴德3DMax补片，采用胶水进行固定，但若缺损过大需钉枪固定。结束后取出穿刺，放气关腹，切口缝合可采用可吸收线或胶水。

1.4 观察指标

记录两组患者术中出血量，术后排气、下床及住院时间，并记录两组患者围术期并发症发生情况(急性尿潴留、血清肿、半年内腹股沟区慢性疼痛、精索静脉曲张)及疝复发率(术后随访3个月)。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围术期相关指标

对照组手术时间相比观察组较短，但观察组术中出血量少于对照组，术后排气、下床及住院时间均短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者围术期相关指标对比

2.2 并发症

两组术后并发症及疝复发率相比未见明显差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者并发症及疝复发情况比较〔n(%)〕

3 讨论

耻骨肌孔是腹股沟区一个生理薄弱区，因缺乏骨骼肌纤维，导致耻骨肌孔缺损，易引发疝，所以治疗腹股沟疝的根本便是修补耻骨肌孔，可从根本上防止疝复发〔6〕。传统的有张力疝修补术主要是通过机体强行拉拢机体自身组织进行缝合，张力大，并不符合人体构造，逐渐被无张力疝修补术所代替〔7〕。

腹膜外腹腔镜疝修补术通过腹膜前间隙可直接进行操作，尤其适用于高血压、糖尿病等存在基础病人群，或麻醉耐受性较差的老年患者。众所众知，腹腔镜手术最大的优势在于手术切口小、术后恢复快方面。手术切口仅需1 cm左右，这种术式有助于术后护理，也大大降低了术后并发症发生率，小切口的优势也减少了患者疼痛感，利于实现早期下床活动〔8〕。本研究结果显示，治疗后，观察组术中出血量少于对照组，术后排气、下床及住院时间均短于对照组。由此可见，腹腔镜疝修补术手术切口小，故术中出血量也较少，创伤小便更利于患者术后恢复，促进早康复。两组术后并发症及疝复发率虽未见明显差异，但从发生率上可见，观察组略低于对照组，说明腹腔镜对于并发症及疝复发的发生风险更低。但腹腔镜的手术操作时间相比开放式无张力疝修复术要长，因腹腔镜下手术，术野狭窄，局部空间小，疝结构解剖相对困难，手术难度大于无张力疝修复〔9〕。尤其对钝性分离疝囊的力度掌握要求较高，若疝囊粘连严重，用力不当变会导致腹膜撕裂。对此，术中采用hemolock夹对较大的破裂腹膜先进行夹闭，可有效解决了这一弊端。疝囊较大时采取横断疝囊的方式，并远端保留外翻，可有效预防术后血清肿的发生〔10〕。观察组术后血清肿发生率为0，说明该方式有效，可行。此外，腹腔镜中采用的巴德3DMax补片无需钉合，除少数缺损过大的患者外，均使用胶水粘合，可有效防止因钉合而引起的疼痛性损伤〔11〕。观察组除手术创伤所致的不可避免的疼痛因素外，也未出现慢性疼痛的症状，说明腹腔镜对于远期预后效果也较好。观察组尿潴留的发生例数也低于对照组，分析原因可能是因疼痛与麻醉方式有关。开放式手术采用腰硬膜麻醉可能会对尿道括约肌和膀胱收缩功能受到影响，且开放式手术的手术创伤较大，因此疼痛程度也较大，这也可能是造成急性尿潴留的主要原因〔12〕。

综上所述，腹腔镜疝修补术在成人腹股沟疝中的疗效更显著，术后恢复快，且术后并发症及疝复发情况较少，安全有效，值得借鉴。