在新医疗经济模式下的公共卫生体制改革

蔡文中

[摘要] 该文以四川省成都市一家大型三甲妇女儿童医院为例，着重论述一下成都市各级医疗卫生机构和单位在响应公共医疗卫生改革上的措施，贡献和不足。

[关键词] 医疗经济模式;公共卫生;体制改革

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）07（b）-0177-02

我国公共医疗卫生改革这个问题，似乎提出这个问题很久了，但为何不能引起各方共同的响应，归根结底，这是我国的国情决定的。这不是能够一蹴而就的，我国现阶段的公共医疗卫生体制最大的问题是没有突出公益性这个公共医疗卫生的最大特点，这就需要政府大力推进，国务院，财政部，卫生部，劳动和社会保障部，民政部等政府职能部门引领，各级医疗卫生机构，医药公司，药厂和下属各级省市县乡村政府积极配合拿出切实可行的具体行动，响应国家的号召，从而一步一步地改革，最终达成目标[1]。

首先，我国的公共医疗卫生改革有一个很明确的目的，就是解决人民“看病难，看病贵”的问题。既然要解决这个问题首先从几个根本的方面下手，看看能否有办法去促进这一目标的达成[2]。第一，看病难，为什么难，难在哪。很多人第一反应是挂不了号。根据有关数据统计，我国现在很多大型综合医院医生工作强度过大，面对的患者不计其数，而县级，乡镇级别的医疗机构和市级的很多诊所却患者较少。这是真实存在的现象，对此各级政府敏锐地洞察行情，提出了首诊、双向转诊、急慢分诊等上下联动分诊诊疗模式，目的是群众依靠该种模式缓解目前看病过于集中的问题。不过，具体实施效果并不显著。首先需要加大宣传力度，其次是对下级的医疗机构不信任[3]。另一个方面确实市县级，村镇级的医疗机构需要不断地加强技术能力的培养和医疗设备的更新，以满足现在多变复杂的医疗环境和诊疗手段。对此涉及到上级医疗机构对下级医疗机构的培养和帮扶问题。从数据显示，华西二院从2015年开始着手对周边地区二三线城市医疗机构的帮扶與培养，与周边龙泉驿区、新都区、郫都区、新津县、汶川县、汉源县、浦江县、广安市、资阳市、自贡市、乐山市、什邡市、广元市、内江市等几十个市区县逐步建立了30多家医联体合作医院，并且派遣各个科室的领导，技术负责人，学科带头人，技术攻关小组以长期驻派，短期培训，临时帮扶，网络指导，会议培训等多种模式，深入透彻地帮助下级医疗机构扎扎实实地提升医疗技术水平，真正地提高管理水平，受到了周边所有地区的一致好评。而华西二院帮扶活动是在用实际行动响应“政府主导、名优引领、资源共享、共建共赢”的原则，通过建立合作办医框架协议，推进优质医疗资源下沉，让普通群众感受到，体验到该种优质医疗服务。因此，目前看病难只是暂时的，阶段性的一个难题，华西二院对下级单位的帮扶模式能够得到普及和应用，未来，在下级兄弟单位会不断涌现出越来越多的“名医”，让广大群众相信基层，愿意到基层，离家近的医疗机构作为普通医疗的首选之地[4]。

其次，看病贵。从历年来医保制度的改革可以看出，不管是设立单病种付费制度，还是开通跨省市医保结算，还是提高人均报销水平，还是加大财政医疗卫生的支出，都充分说明了政府态度，就是要惠及于民。根据数据显示，我国2009—2013年全国财政医疗卫生支出总共才30 682亿，2014年10 071亿，2015年11 916亿，2016年上升为13 154亿，直到2017年达到14 044亿，可以看出政府的支出预算不断上涨，也确实用在了特别是农村县镇村的医保覆盖和赔付报销上，应该说是减轻了广大农村居民的负担，但一部分农村居民认为未得到明显实惠。需要说明的有2个概念：首先保险的性质是补偿性的，非盈利性的，可以看做是一场全民参与的众筹有其，特有的性质如广覆盖，低保障，与公共卫生医疗的性质相似，是一场全民参与的、公益性的、补偿性的保障制度。国家也积极出台各项措施降低看病的费用，最典型为取消“以药养医”制度。在过去几十年里面，药品收入占据医院每年收入的很大比例，而这个制度的建立，在很大程度上削弱了医院的盈利能力，从数据显示绝大多数医院药品收入占总收入的45%～60%，部分下级医院更是占到了80%以上，执行取消“以药养医”制度，在很大程度上减弱了医院的效益，虽然有财政补助，但缺口是远不能被弥补，到要求医院拿出切实可行的方案，更改收入模式。其次是门诊医疗的问题，目前社保无法覆盖门急诊医疗，但是随着医疗技术服务费用的上涨，门急诊医疗的费用会有一定的涨幅，这是不可避免的。很多患者的抱怨也来源于此，医疗费用的增加，带来看病贵的问题，目前来说有两个途径能暂时缓解这一矛盾，首先就是患者建立起分诊医疗的思维模式，小病去下级医疗机构，这样，相对来说费用会降低不少，要充分相信下级医疗机构的技术能力。其次就是商业保险制度的普及。现在越来越多的商业保险涵盖了门急诊费用报销，从长远来看应该会有越来越多的商业保险公司加入，不过这还需要政府相关管理机构加强相关行业的监管和普及，充分体现政府在整个公共卫生医疗改革中的举足轻重的作用[5]。

从现阶段来看，我国部分试点城市医疗改革任务确实取得了一定的成绩，比之过去有了阶段性的成果，对此可以借鉴已有的、先进的、成功的运作模式，争取在改革道路上少走弯路。以福建省三明市的医改为例[6]，由市政府牵头领导该市所属公立医院改革，取得了不俗的成绩，虽然取消了“以药养医”制度对医院造成了一定的收入损失，但是医院通过提高药事服务费，医疗诊疗服务费，手术费等体现医护人员价值的费用，在一定程度上弥补了医院的损失。而从政府的角度来看，就单单一个独创的“两票制”，就大幅缩减了药品的中间费用，极大减轻了患者负担，使得该市的医保扭亏为盈。而医院薪酬模式改革，也斩断了医生开具大处方、大检查的意愿，固定的年薪模式，使得公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能。而该市不论医护还是工勤，管理人员，在改革后薪酬福利也得到了极大的提升，将近30%的增长，使得该市整个医疗行业干劲十足，可以借鉴[7]。

我国整个公共医疗卫生其实覆盖面是十分广的。医疗机构不单单看病治病，还应该致力于患者心理的疏导和一线工作人员的心理干预。在过去的几年里，大量的伤医案、医闹、医疗纠纷受伤的都是一线基层的医护工作人员，这是导致现在医疗从业人员大量短缺的重要原因。除此之外，市面上医疗保健品乱象应该引起政府高度重视，加强监管[8]。养老产业的推广和发展也势在必行，整个大健康产业的持续的、健康的、有利的发展离不开政府的支持和监管，要避免大量的“莆田系”将公益的产业变成自家赚钱的沃土，最终受伤的还是老百姓。所以总的来说公共医疗卫生体制改革任重而道远，希望政府加强引导，行业所属相关企事业单位紧跟步伐，全国上下齐心协力，既要减轻民众的负担，也要顾及相关医疗卫生行业从业人员既有的利益，才能保证改革的动力，减轻改革的阻力，使得公共卫生早日体现其普及性、公益性[9]。

[参考文献]

[1]  吳沛.关于我国医疗改革的现状及对策研究[J].商情，2017， （38）：83-84.

[2]  医管之道，中国医改…看病难、看病贵、看病烦的成因分析[DB/OL].http：//www.sohu.com/a/214505214_102699，2018-01-04.

[3]  国家卫生健康委，关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知[EB/OL].http：//wsj.xjbt.gov.cn/c/2018-08-14/7126520.shtml，2018-08-14.

[4]  佚名，华西二院优质医疗资源下沉方便广安群众看病就医—四川大学华西第二医院与广安市人民政府举行合作签字暨区域联盟医院授牌仪式[EB/OL].http：//www.gasrmyy.com/News/View.asp？ID=1025，2016-11-24.

[5]  李唐宁，方烨.政府30682亿元医疗投入并未减轻个人负担[DB/OL].2014-12-9.

[6]  詹积富.三明市公立医院综合改革[M].福州：福建人民出版社，2014.

[7]  杨伟萍.医改让公益性彰显[J]财经界，2014（20）：58，62.

[8]  百家号.保健品三大乱象亟须整治[EB/OL].http：//baijiahao.baidu.com/s？id=1604647244758114833&wfr=spider&for=pc，2018-06-30.

[9]  于莉莉，熊季霞.从利益相关者理论来分析公立医院公益性缺失的原因[J].中国医药导报，2012，9（10）：180-181.