城镇职工基本医疗保险省外异地就医问题研究

胡飞吓 李菲 李建涛 李莉

[摘要] 目的 通过分析山西省太原市城镇职工省外异地转诊的人次、病种、就医流向及费用情况，从而了解当前太原市异地就医的现状和特点，为提升山西省区域范围内医疗服务水平、居民异地就医的便捷性和经济性，提供政策依据。方法 对太原市城镇职工省外异地转诊的人次、病种、就医流向和费用等数据进行回顾性分析和描述性统计分析。结果 从职工省外就医的类型、年龄、病种、流向来看，患者以在职职工为主，年龄多在41岁以上，以肿瘤疾病为主，流向主要集中在北京;从发生的费用来看，在职职工和退休职工的实际报销比例均低于本地就医人群。结论 区域医疗卫生水平提升需要一个过程，省外异地就医现象将长期存在，可从提升区域医疗卫生水平、提高省外异地就医管理服务两方面入手缓解异地就医难的问题。

[关键词] 城镇职工;省外异地就医;现状分析;对策研究

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）07（b）-0008-04

Study on the Medical Treatment of Urban Workers' Basic Medical Insurance in Different Places outside the Province—Taking Taiyuan City as an Example

HU Fei-xia， LI Fei， LI Jian-tao， LI Li

School of Management， Shanxi Medical University， Taiyuan， Shanxi Province， 030001 China

[Abstract] Objective To analyze the current situation and characteristics of current medical treatment in Taiyuan City by analyzing the number of people， diseases， medical treatments and expenses of urban workers in Taiyuan City， in order to improve the medical services in Shanxi Province. Provide a policy basis for the convenience and economy of the hospitals and residents in different places. Methods Retrospective analysis and descriptive statistical analysis were carried out on the data of the number of people， diseases， medical treatments and expenses of urban workers in Taiyuan. Results From the perspective of the type， age， disease type and flow of medical treatment outside the province， the patients were mainly active employees， and the age was over 41 years old. The main focus was on cancer diseases， and the flow was mainly concentrated in Beijing. The actual reimbursement ratio of active employees and retired employees is lower than that of local medical practitioners. Conclusion The improvement of regional medical and health level requires a process. The phenomenon of medical treatment outside the province will exist for a long time. It can raise the problem of medical treatment in different places from the aspects of improving regional medical and health level and improving medical management services outside the province.

[Key words] Urban workers; Medical treatment outside the province; Status analysis; Countermeasure research

近年來，随着社会经济的发展、居民对健康的重视及人口老龄化、城市化进程的加快，居民异地就医需求也在不断增加[1]。由于各地区间经济发展水平及医保政策的不同，许多患者会遇到异地就医难的问题[2]。如何使人们更好地享有医疗卫生服务，缓解异地就医难的问题，成为当前社会关注的热点。为提升区域范围内医疗服务水平，各省相继启动了提升医疗水平行动计划，2018年4月，山西省政府启动“136”兴医工程。

1  资料与方法

1.1  一般资料

资料来源于太原市的省级、市级三级综合和专科医院（不包含中医、妇幼、精神、结核和传染病医院）。

1.2  研究方法

通过Excel软件录入数据，对太原市城镇职工省外转诊的人次、病种、流向及费用等数据进行回顾性分析和描述性统计分析。

2  结果

2.1  职工基本情况

2.1.1 职工类型分布情况  2015年1月—2018年6月太原市城镇职工省外异地转诊总人次为3 959次，患者以在职职工为主，占比为57.36%;退休职工占比为42.64%。2015—2018年，在职职工和退休职工的省外转诊人次均有所增长，但在职职工的增长幅度大于退休职工，见图1。

图1  2015年1月—2018年6月太原市城镇职工转诊类型分布情况

2.1.2 职工性别、年龄分布情况  转诊患者以男性为主，占比为54.79%;女性占比为45.21%。患者年龄集中在20～88岁，按年龄段分析可知：41～60岁患者最多，占比为54.20%，61～88岁患者居中，占比为28.75%，20～40岁患者最少，占比为17.05%。

2.2  异地就医主要病种

对患者出院诊断按ICD-10亚目进行归类，可知省外转诊主要疾病为肿瘤，其中排在首位的是支气管或肺恶性肿瘤，占所有异地就患者的7.50%;其次为乳房恶性肿瘤，占比为6.32%，见表1。

2.3  异地就医主要流向

患者转诊地区主要为北京、天津、陕西，流向这3个地区的患者占总人次89.24%，见表2。这些地区均为太原市邻近地区，由此可见，患者选择去往何地就医，在很大程度上受地缘因素影响。

患者异地转诊医院主要为中国人民解放军总医院等发达地区医疗机构，见表3。拥有优质医疗卫生资源，属于复旦大学医院管理研究所公布的中国百强医院，由此可见，患者跨省使用医疗服务的關键因素在于对更好医疗质量的认知。

2.4  异地就医费用情况

目前，太原市城镇职工报销金额的计算方法为：报销金额=（总额-丙类自费-乙类自付-起付线）×报销比例。通过计算可知：退休职工的实际报销比例高于在职职工，但两者均低于本地就医人群（退休职工在本地三甲医院住院报销比例为91%，在职职工为82%），患者省外异地就医的经济负担较重。见表4。

3  讨论

患者选择省外异地就医关键因素在于医疗卫生服务水平，受经济发展水平及卫生资源配置水平影响，区域医疗卫生水平的提升是一个缓慢过程，省外异地就医现象将长期存在。因此，缓解异地就医问题可从以下两方面入手[3]。

3.1  提升区域医疗卫生服务水平

患者异地就医一方面会给转入地医疗卫生资源带来压力;另一方面又会造成转出地医保资金的流失，长此不利于转出地医疗机构的持续发展。因此，应提高区域医疗卫生服务水平，争取把患者留在本地。

3.1.1 依托患者需求，加强专科建设  太原市城镇职工省外转诊的主要疾病为肿瘤，根据复旦大学发布的2017年度全国专科排名，肿瘤学科中并无山西省，说明山西省肿瘤学科还比较薄弱，需进一步提升。因此应根据患者实际需求，加强肿瘤学科建设，把专科建设作为提升区域医疗卫生服务能力的有效抓手[4-5]，提升重点专科建设水平，各学科间形成相互补充、共同发展的良好局面[6]。

3.1.2 依托地理优势，构建“跨区域”医联体  医疗联合体简称“医联体”，是指通过纵向或横向整合医疗资源，在不同级别、类别医疗机构之间形成的联合组织，主要解决居民看病难的问题[7]。山西省2015年就实现了医联体建设的两个全覆盖，即三级医院和县级综合医院全覆盖;但尚未构建“跨区域”医联体，可根据自身发展需要，与北京、天津等地区构建“跨区域”专科医联体联盟，加强专科协作，重点解决特定学科重大疾病的诊治能力，有效补齐薄弱学科短板。

3.1.3 依托信息技术，构建远程医疗协作网  远程医疗服务通过改进医疗健康服务的获得渠道，避免在患者所在地发生所需医疗健康专家的短缺[8]。目前，山西省已建设横向链接省级医院，纵向覆盖市、县两级的省级远程医疗中心;但还未与其他地区建立远程医疗协作网。因此，省级平台可与北京、天津等地区医疗机构建立远程医疗协作网，通过远程会诊，让患者在本地就可以解决问题。

3.2  加强异地就医管理工作

患者在异地就医过程中会遇到手续繁琐、等待时间长等问题[9]，因此应加强异地就医管理工作，提升居民省外异地就医的经济性和便捷性。

3.2.1 完善信息系统建设  异地就医结算信息系统是实现异地就医联网直接结算的关键因素[10]。目前，山西省医疗保险属于市级统筹，这将增加信息平台建设的难度。由于各市级医保中心所使用的软件不同，导致各地信息系统不匹配，系统兼容性较差，使业务实现程度受限。

3.2.2 完善相关政策规定  为控制患者异地就医的数量，通常省外异地转诊报销比例要低于本地。但异地就医人群多为疑难重症患者，受本地医疗卫生水平限制，不得不转往医疗条件较好的大医院，属于刚性需求。且该种疾病的治疗周期长、花费多，降低报销比例反而增加了患者的经济负担。所以，应在落实推进分级诊疗制度的基础上，完善大病保险相关政策，减轻患者经济负担[11]。

3.2.3 规范异地转诊管理工作  根据出院诊断可知，患者省外转诊疾病除了恶性肿瘤等疑难重症外，还有部分属于常见病。疑难重症患者因医疗技术水平限制而外转属于合理需求，而常见病的外转则与转诊审批管理密切相关，因此可通过严格审批政策来保障异地就医的规范性，确保患者合理有序转诊，如对转出机构和转入机构的医院级别进行明确规定等。

[参考文献]

[1]  刘玮玮，贾洪波.基本医疗保险中异地就医管理研究[J].中国卫生经济，2011，30（6）：15-17.

[2]  石玥，张滨.异地就医结算问题的现状与分析[J].重庆医学，2012，41（34）：3666-3667.

[3]  靳月.北京市某三级甲等医院异地医保实时结算数据分析[J].中华医院管理杂志，2018（4）：337-341.

[4]  Suwaree Charoenmukayananta，Jiruth Sriratanaban，Sar.Factors influencing decisions of Laotian patients to use health care services in Thailand[J].Asian Biomedicine，2014（5）：665-672.

[5]  阚远，王芬.以专科建设和人才培养为驱动 全面提升医院核心竞争力[J].江苏卫生事业管理，2017，28（2）：15-16.

[6]  张帆，赵秀竹，段秀娥，等.试论临床重点专科建设项目的成效及建议—以西南两省的重点专科项目为例[J].中国卫生产业，2018，15（15）：1-2，5.

[7]  尹梅，金琳雅，李婷.完善专科医联体建设的思考—以海峡两岸生殖助孕医联体为视角[J].中国医学伦理学，2017，30（12）：1564-1566，1568.

[8]  赵杰，蔡艳岭，孙东旭，等.远程医疗的发展现状与未来趋势[J].中国卫生事业管理，2014，31（10）：739-740，799.

[9]  胡月.河北省城镇职工基本医疗保险异地就医管理问题研究[D].唐山：华北理工大学，2017.

[10]  刘瀚洋.重庆市省际间异地就医管理问题的研究[D].重庆：重庆医科大学，2015.

[11]  梁红，刘明，陈迪.来自医保定点医院的异地就医调查报告[J].中国医院，2010，14（11）：34-36.