易误诊医学寄生虫与非寄生虫的形态学鉴别*

邴玉艳，李 丹，杜娈英，赵 蕾，许士奇

（承德医学院，河北承德 067000）

在我国，感染人体的寄生虫种类大约有229种，包括医学原虫、医学蠕虫及医学节肢动物，医学寄生虫引起的寄生虫病在感染性疾病中占据着重要位置。随着人口流动、人员出入境及宠物饲养的逐年增多，我国再现寄生虫病、新现寄生虫病与输入性寄生虫病发生的风险正在逐渐增加。此外，由于人们养生保健意识的提高，服用花粉、灵芝孢子类保健品的人数日渐增多，粪便中残留的花粉颗粒、菌类孢子等在形态上与某些寄生虫卵十分相似，粪检时极易误诊为寄生虫卵[1]。目前，临床上寄生虫病已成为“被忽视疾病”的代名词[2]。在检验过程中，由于标本内虫体量少、标本采集或保存不当、检查前用药或检验人员经验不足等原因，常常导致漏诊、误诊。寄生虫病诊断的金标准是发现寄生虫，因此，掌握医学寄生虫的形态特征，并能在显微镜下正确辨别与其在形态上相似的其它非寄生虫类物质，对医学寄生虫病的诊断意义重大。为此，本文从形态学角度对一些极易误诊的医学寄生虫与非寄生虫的鉴别要点进行综述，以资临床参考。

1 易误诊医学原虫

1.1 蠊缨滴虫与呼吸道纤毛柱状细胞 蠊缨滴虫与脱落的呼吸道纤毛柱状细胞在形态上相似，临床上极易误诊。

1.1.1 蠊缨滴虫：蠊缨滴虫是原生动物门、动鞭毛纲、超鞭毛目、缨滴虫科的单细胞原虫，主要寄生在蜚蠊、白蚁的肠道内，可经吸入的方式侵入人的呼吸系统，引起肺及上呼吸道感染[3]。在呼吸系统疾病患者的痰液或支气管肺泡灌洗液中可检测到该病原体。直接涂片中，蠊缨滴虫呈半透明的圆形、椭圆形或梨形，大小不一，（20～60）μm×（12～20）μm，细胞核大而明显，虫体前部顶端有簇状鞭毛，长短不等（图1）[4]；虫体运动时沿纵轴向前旋转或翻滚，或左右摆动前进；吉姆萨或瑞氏染色的涂片中，蠊缨滴虫胞浆呈紫红色，细胞核呈紫褐色、泡状，位于虫体前部，不易看到；簇状的鞭毛呈深紫红色，40～80根，环状排列，长5～18μm，鞭毛的长度短于虫体的直径(图2A)。

图1 支气管肺泡液中的蠊缨滴虫（直接涂片）

1.1.2 纤毛柱状细胞：纤毛柱状细胞呈柱状，大小(5～8)μm×(30～45)μm，核大而圆，多位于细胞近底部，纤毛长8μm～10μm，从闭锁堤发出，梳状排列。纤毛柱状细胞从呼吸道脱落后在痰液或支气管肺泡灌洗液内仍可保持活力2～9h以上[5]。脱落的纤毛柱状细胞形态多样，有柱状、锥状、葫芦状或圆形、近圆形，有时还可见到无纤毛的胞质残体，是纤毛柱状细胞在衰亡过程中横断形成[5]。直接涂片中，单个纤毛柱状细胞因纤毛快速摆动使其呈泳动状运动，多个连在一起脱落的纤毛柱状细胞则呈颤动状运动；当纤毛柱状细胞断裂时，形成的无核纤毛体仍可运动；吉姆萨染色后，纤毛柱状细胞的细胞质呈紫红色，细胞核紫蓝色，致密，位于基底部，纤毛被染成淡紫红色，梳状排列，闭锁堤清晰可见（图2B）[6]。

图2 痰液涂片中的蠊缨滴虫与纤毛柱状细胞

1.1.3 蠊缨滴虫与呼吸道纤毛柱状细胞的鉴别要点：蠊缨滴虫呈卵圆形或梨形，细胞质呈粗糙的颗粒状，胞质内可见吞噬泡，细胞核位于近鞭毛侧，但不易看见；簇状鞭毛长短不一，没有闭锁堤样结构。纤毛柱状细胞呈柱状、锥状、圆形或卵圆形等多种形态，细胞核位于基底部（如有），核内染色质粒细小，核膜薄而清晰，闭锁堤及梳状纤毛清晰可见[6]。但蠊缨滴虫死亡后虫体较难与纤毛柱状细胞鉴别，因此，标本应及时送检、保温和避光。如果形态学方法难以鉴别时，应采用分子生物学方法进行鉴别。

1.2 利什曼原虫无鞭毛体与组织胞浆菌、马尔尼菲青霉菌 利什曼原虫无鞭毛体与组织胞浆菌、马尔尼菲青霉菌分别是黑热病、组织胞浆菌病、马尔尼菲青霉菌病的病原体。这三种疾病均为少见的感染性疾病，由于在临床表现及骨髓涂片中的病原体形态相似，容易混淆，导致误诊[7]。

1.2.1 利什曼原虫无鞭毛体：利什曼原虫无鞭毛体寄生在人和其它哺乳类动物的单核 巨噬细胞系统内，以二分裂方式增殖，可导致黑热病（内脏利什曼病）。患者的骨髓涂片瑞氏染色后在油镜下观察，无鞭毛体可见于巨噬细胞的胞质内，虫体呈卵圆形，大小4.4μm×2.8μm；细胞质呈淡蓝色，细胞核红色或淡紫色，圆形，位于胞质的一侧；核旁有时可见一细小棒状的动基体，着色较深，但动基体前的基体及根丝体（鞭毛的前体）不易看到（图3A，源于ASH IMAGE BANK）。

图3 黑热病、组织胞浆菌病和马尔尼菲青霉菌病的骨髓涂片

1.2.2 组织胞浆菌：组织胞浆菌为温度依赖型双相真菌，在室温和土壤中为菌丝相，无致病性，在37℃或感染人体、动物时为酵母相，具有致病性，可累及单核 巨噬细胞系统。患者的骨髓涂片瑞氏染色后在油镜下观察，可见在巨噬细胞的胞质内大小均匀的卵圆形芽生孢子，直径2μm～4μm，孢子一端稍尖，有出芽，另一端钝圆；菌体内有一大的空泡，在钝圆的一端可见半月形紫红色原浆块，孢子外有一圈空晕，形似荚膜(实为胞壁收缩所致)（图3B，源于ASH IMAGE BANK）[8]。

1.2.3 马尔尼菲青霉菌：马尔尼菲青霉菌属于青霉菌属，是温度依赖型双相菌，酵母型是致病阶段，主要累及单核 巨噬细胞系统，导致深部真菌病，病死率高。酵母型菌体呈圆形或椭圆形，直径4μm～8μm。马尔尼菲青霉菌在人体内繁殖时，其特征性的形态是孢子体形似腊肠，两端钝圆，中部形成横隔[9]。瑞氏染色的骨髓涂片内，游离于吞噬细胞外的孢子大小不一，形态各异，有圆形、椭圆形、腊肠形，细胞壁着色不清楚，细胞浆约占菌体的1/3左右，染成淡蓝色，有1～2个紫红色小核。在吞噬细胞内的菌体相对较小，形态较规则（图3C，源于ASH IMAGE BANK）[10]。

1.2.4 利什曼原虫无鞭毛体与组织胞浆菌、马尔尼菲青霉菌的鉴别要点：在瑞氏染色的骨髓涂片中，利什曼原虫无鞭毛体分布于巨噬细胞内或外，除细胞核外可见深染的动基体；组织胞浆菌分布于巨噬细胞的胞质内，有时可见芽生状态的孢子；马尔尼菲青霉菌在巨噬细胞内、外均可分布，酵母型孢子形态及大小不一，核1～2个，菌体呈腊肠形者，并可见一透明横隔。此外，糖原染色（PAS）对这三种病原体的鉴别诊断亦有一定的帮助。PAS染色后，利什曼原虫无鞭毛体细胞膜无色或着色浅或颗粒状不连续，内容物被染成红色，较细胞膜着色深而清楚；组织胞浆菌的细胞壁红染，轮廓清楚，内容物不着色；马尔尼菲青霉菌的细胞壁红染，轮廓清晰，且在腊肠形的胞体内可见一明显的横隔，内容物不易着色[10]。

2 易误诊医学蠕虫卵

在检查粪便时，一些蠕虫卵与灵芝担孢子、花粉颗粒、植物细胞等在形态、颜色上十分相似，检验时极易误诊。

2.1 肝吸虫卵与灵芝担孢子 肝吸虫卵呈黄褐色，大小（27～35）μm×（12～20）μm，虫卵前端较窄，有明显的小盖，与小盖边缘相接的卵壳增厚，呈肩峰状隆起，卵壳后端有一个疣状小结节；卵内是结构不对称的毛蚴。灵芝担孢子呈棕色，卵形，大小(6.8～7.4)μm×(10～11)μm[11]；孢壁双层，外壁平滑、较薄，无色透明，内壁深棕色，较厚，有小棘突，且内壁充满细胞质，细胞质中有一个细胞核和一个黄色至亮黄绿色的油滴（图4）[12]。

图4 肝吸虫卵与灵芝担孢子

肝吸虫卵与灵芝担孢子鉴别要点：如图4所示，肝吸虫卵与灵芝担孢子大小差别明显。肝吸虫卵在低倍镜下形似小芝麻籽，灵芝担孢子在低倍镜检时难以看清其形态。高倍镜下，肝吸虫卵有明显的卵盖、肩峰、疣状凸、不对称的毛蚴；灵芝担孢子却不具备这些结构。灵芝担孢子前端的突起非卵盖而是无色透明的外壁，外壁后端没有疣状突起，内壁上可见清晰的棘状突起。在难以鉴别时，可向就诊者询问是否服用过灵芝孢子类药物或保健品，以辅助诊断。

2.2 蛔虫受精卵与花粉颗粒 蛔虫受精卵与菊科植物刺儿菜花粉颗粒、豆科菜豆花粉颗粒在光镜下形态相似，极易混淆而致误诊。

2.2.1 蛔虫受精卵：蛔虫受精卵宽卵圆形，棕黄色，大小（45～75）μm×（35～50）μm，卵壳较厚，光滑，卵壳外为凹凸不平的蛋白质膜，卵内为一受精卵细胞，卵细胞与卵壳间可见新月形间隙（图5A）。

图5 蛔虫卵与花粉颗粒

2.2.2 菊科植物刺儿菜花粉：刺儿菜花粉颗粒呈椭圆形，黄色或棕黄色，大小（31～42）μm×（27～35）μm。花粉外壁厚约4.4μm，分内、外两层，外壁表面为刺状纹饰，刺基部较大，长约1.7μm～2.6μm，外壁上可见到3个萌发孔（通常指花粉萌发时花粉管伸出的部位），内容物结构不详（图5B）[13]。

2.2.3 豆科菜豆花粉颗粒：花粉颗粒呈扁球形，浅黄色，大小（59～64）μm×（64～75）μm。花粉外壁厚约2μm，分内、外两层，外壁表面有模糊的条纹状纹饰，外壁上可见3个萌发孔，内容物结构不详（图5C）[13]。

2.2.4 蛔虫受精卵与菊科植物刺儿菜花粉颗粒、豆科菜豆花粉颗粒鉴别要点：光镜下，蛔虫卵没有萌发孔，卵内容物为卵细胞，可见新月间隙；两种花粉颗粒的内部结构不清楚，更无新月间隙。蛔虫受精卵卵壳均质，光镜下不分层；两种花粉颗粒的外壁分成内外两层，且外层较厚。蛔虫受精卵的表面为乳突状蛋白质膜，可剥脱；两种花粉颗粒外壁表面， 一为刺状纹饰， 一为条纹状纹饰，不剥脱。

2.3 钩虫卵与豌豆花粉颗粒 钩虫卵椭圆形，（56～76）μm×（35～40）μm，卵壳薄，无色透明，卵内含2～多细胞期的卵细胞，卵内容物与卵壳间有明显的间隙(图6A)。豌豆花粉颗粒呈椭圆形，（45～50）μm×（30～35）μm，壁厚，光滑，颜色浅黄，内含物密度均一，与壳壁间无明显间隙。在花粉颗粒赤道轴上有2个耳状小突起（萌发孔）(图6B)[13]。鉴别时注意以上要点即可明确诊断。

图6 钩虫卵与花粉颗粒

2.4 蛲虫卵与蔷薇科雪花梨花粉颗粒 蛲虫卵半椭圆形，卵壳不对称，较厚，无色透明，大小（50～60）μm×（20～30）μm；虫卵从雌虫子宫排出时，内含一个蝌蚪期胚(图7A)。雪花梨花粉颗粒卵圆形，大小（26～30）μm×（26～33）μm，壁厚，分内、外两层，外层厚于内层，表面近光滑，具有三孔沟（萌发孔），沟较长，内部结构不清(图7B)

[13]。鉴别时应注意二者在结构、大小上的差别。

图7 蛲虫卵与花粉颗粒

2.5 不完整的带绦虫卵与十字花科油菜花粉颗粒 带绦虫卵的卵壳薄而易碎，极易脱落，脱卵壳的带绦虫卵称不完整的带绦虫卵。不完整的带绦虫卵呈球形或近圆形，棕黄色，直径31μm～43μm；胚膜较厚，其上可见放射状条纹；胚膜内是一六钩蚴，有3对小钩(图8A)。油菜花粉颗粒呈扁球形，深棕黄色，大小（25～30）μm×（28～33）μm，外壁厚，表面有明显的粗网状雕纹，且具有三沟或四沟，沟上有明显的颗粒状纹饰；内容物相对均质，但结构不清(图8B)[13]。鉴别时应注意带绦虫卵的胚膜厚薄均匀，卵内可见小钩样结构，无萌发孔；而油菜花粉颗粒外壁不均，萌发孔处外壁变薄，其内容物无钩状结构。

图8 带绦虫卵与花粉颗粒

寄生虫感染或寄生虫病的诊断，要求检验技术人员具备医学寄生虫形态学方面的丰富知识和实践经验。诊断过程中，对一些容易混淆的医学寄生虫与非寄生虫类物质除进行形态学上的鉴别外，询问就医者的病史、饮食、有无服用花粉类保健品或药物可辅助诊断。当形态学检查难以确诊时，可采用分子生物学的方法进一步鉴定。正确给出寄生虫感染或寄生虫病的诊断，对及时发现带虫者或寄生虫病病人、减轻患者的痛苦、治疗并阻断寄生虫病的传播具有重要意义。