两种不同氢氧化钙盖髓治疗的临床疗效观察

林 瑶

（福建师范大学医院口腔科，福建福州 350007）

牙是人体内最坚硬的器官，牙髓作为牙体组织最主要的有机组成部分，具有营养、感觉、修复、防御、代谢、形成牙本质等功能。如果没有牙髓的支持，牙体硬组织将丧失生物活性、脆性增加，导致牙的咀嚼效能降低，因此，不论是龋源性、机械性或外伤性牙体硬组织损伤，都希望尽可能保存活髓。盖髓术作为活髓保存治疗术的主要方法之一，采用覆盖药物保护牙髓、消除病变，又分为直接盖髓术和间接盖髓术[1]。目前，在许多用于盖髓治疗的药物中，氢氧化钙被认为是疗效最好的盖髓剂之一，但不同的氢氧化钙制剂是否存在疗效差异有待研究。本研究分别使用化学固化型氢氧化钙Dycal和光固化型氢氧化钙Lime-Lite[TM]进行盖髓治疗，并比较了两种氢氧化钙制剂的疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院门诊确诊的需行直接盖髓术的78例患者（78牙）和间接盖髓术的86例患者（86牙），共计164颗患牙，其中男性81例，女性83例，年龄18～69岁，平均年龄(36.8±3.3)岁。

纳入标准：①因深龋、外伤等牙体损伤达牙本质深层，接近牙髓组织但未穿髓；或因机械性、外伤性意外穿髓且穿髓孔≤1mm的患牙，露髓时间小于1小时；所有患牙牙髓活力均正常，均无自发痛史，无叩痛、延迟痛，X线片显示无根尖病变；所有患者均无牙周系统疾病、药物过敏史和系统性疾病史。②患牙无隐裂。③排除妊娠期患者。④患者治疗期间无服用止痛药和镇静剂等影响神经反应性的药物。⑤治疗时患者均知情同意，认知与表述能力正常，不告知患者具体使用的盖髓药物。

患者随机分组：A组（n=43），为Dycal间接盖髓组；B组（n=43），为Lime-Lite[TM]间接盖髓组；C组（n=39），为Dycal直接盖髓组；D组（n=39），为Lime-Lite[TM]直接盖髓组。四组患者性别、年龄、病情等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 材料与设备 Dycal，美国Dentsply公司；Lime-Lite[TM]，美国Pulpdent公司；光固化机，佛山市和茂医疗器械有限公司。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法：去龋：高速涡轮机水冷却条件下使用大号球钻配合挖匙常规去龋。无穿髓者以75%酒精常规消毒窝洞；有穿髓者，穿髓孔直径≤1mm且可见出血点，用温生理盐水棉球止血后以75%酒精消毒窝洞。在近髓处或露髓处A组和C组敷盖Dycal，B组和D组敷盖Lime-Lite[TM]，敷盖时注意避开洞缘釉质，然后两组均以聚羧酸锌水门汀暂封。观察4周，如无症状，且牙髓活力正常者，保留部分暂时充填物，行光固化树脂永久充填。所有操作均由同一位医生完成。

1.3.2 随访观察方法：暂封后观察4周，期间出现牙髓炎症状者记为无效；如无症状，且牙髓活力正常者，保留部分暂时充填物，行光固化树脂永久充填后观察1年，期间出现牙髓炎症状者记为无效。

1.3.3 疗效评判标准：有效：临床操作期间及1年观察期间患牙无自觉症状，牙髓活力测试同邻近正常牙；无效：临床操作期间及1年观察期间患牙出现牙髓炎症状，有冷热延迟痛和自发痛，牙髓活力迟钝或消失，有叩痛或咬合痛，X线片显示根尖区出现低密度影。

1.4 统计分析 采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计数资料以百分率表示，采用χ2检验进行比较，P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

所有患者治疗中未发现明显不良反应和过敏反应。两个间接盖髓组，使用Dycal的A组与使用Lime-Lite[TM]的B组有效率比较，差异无统计学意义（χ2=0.156，P＞0.05）；两个直接盖髓组，使用Dycal的C组患者有效率明显高于使用Lime-Lite[TM]的D组患者，差异有统计学意义（χ2=4.588，P＜0.05）。见附表：

附表 四组患者盖髓术后效果比较

3 讨论

牙髓组织容易受到细菌感染及物理、化学、温度等刺激而引发损伤，但其内含有丰富的血管、淋巴管和神经，具备外周免疫系统成分及牙髓组织再生干细胞，有一定的自我修复能力。盖髓术通过有生物诱导效应的盖髓材料覆盖在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓创面上，激发牙髓的再生潜能，形成修复性牙本质（即牙本质桥），以隔绝外界刺激。

氢氧化钙作为盖髓剂具有一定的抗菌作用，且其水解所产生的碱性物质可以中和炎症所产生的酸性产物，有利于消除炎症和减轻疼痛，并能活化密集于成牙本质细胞层的碱性磷酸酶，从而诱导牙髓内的储备细胞和成纤维细胞分化为成牙本质细胞，进而促进修复性牙本质的形成；氢氧化钙还可分离出钙离子，通过牙髓血运进入牙本质基质，促使磷酸钙沉淀继而形成牙本质桥，以封闭露髓孔保护牙髓[2-3]。虽然目前已有MTA、iRoot BP等生物活性材料，但因价格昂贵，氢氧化钙仍是目前应用最广泛、最成熟且疗效被肯定的直接或间接盖髓材料之一。

目前，用于临床的氢氧化钙盖髓剂主要是可固化型，根据固化方式的不同，又可分为化学固化型和光固化型。Dycal是双组分化学自凝缓硬固化型氢氧化钙制剂，其双组分调和后可快速凝固，颗粒小，固化前流动性较好，密封性佳，能较好地防止微渗漏[4]；且具有一定硬度，抗压强度可达约110MPa，能承受充填及咀嚼压力[5]；Dycal还能抗菌、灭活内毒素，为组织提供碱性环境等，用于直接盖髓时，与其接触的牙髓断面很少或几乎没有出现凝固坏死层，对牙髓化学损伤较小[6]。Lime-Lite[TM]为单组分注射型光固化型氢氧化钙制剂，主要由氨基甲酸酯双甲基丙烯酸酯、羟基磷灰石、氟化盐、光引发剂等组成，固化后具有粘接封闭能力，能够和洞底牙本质紧密结合，抗压缩强度高，操作简便。

本研究结果显示，使用Dycal和Lime-Lite[TM]进行间接盖髓时有效率比较差异无统计学意义，而直接盖髓时Dycal的有效率明显高于Lime-Lite[TM]。分析原因：①Lime-Lite[TM]作为一种光固化型氢氧化钙制剂，光照固化后树脂成分收缩，材料与牙本质或牙髓组织表面容易形成间隙，产生微渗漏[7]；②Lime-Lite[TM]作为一种光固化型氢氧化钙制剂，材料聚合时有单体逸出，对暴露的牙髓会产生细胞毒性，可造成牙髓的损害[8]；且有研究表明，光固化氢氧化钙材料对人牙髓细胞（HDPCs）的增殖有较强的抑制作用[9]。③此外，有研究表明光固化灯照射可能会使牙髓腔温度上升约1.5～10℃，且在相同条件下，牙体组织越薄热能量的传导越高，髓腔升温越多[10-11]。而牙髓组织对温度的耐受有限，当牙髓腔温度升高5.6℃时，可导致15%的牙髓坏死；升高8.3℃，导致20%的牙髓坏死；升高11.1℃，导致60%的牙髓坏死[12-13]。Lime-Lite[TM]直接覆盖在暴露的牙髓组织上，光固化灯照射固化和树脂基质聚合反应过程中产生的热量直接刺激牙髓温度上升，可促使牙本质表面未聚合的树脂单体随牙本质小管液回流，产生对成牙本质细胞和牙髓微血管的影响，导致成牙本质细胞排列紊乱，牙髓微血管扩张增粗[14]，从而影响牙髓的血液供应，进而影响牙髓恢复，甚至可能使牙髓坏死。

需要注意的是，Dycal双组分混合后凝固快速，可操作时间短，有时可能难以精确覆盖需要盖髓点；Lime-Lite[TM]就位精准，用量易控制，光照后才凝固，操作较Dycal简便。因此，在进行盖髓治疗时，临床医师可根据患牙病变的部位和轻重程度、牙龄乃至全身健康情况，利用不同氢氧化钙制剂的优势，合理选择适合的氢氧化钙制剂实施盖髓术以提高盖髓术的成功率，达到良好的治疗效果。