体外膜肺氧合联合连续性肾脏替代疗法救治危重症患者的护理体会

蔡丽碧, 罗 祥, 张小林, 姚福娣

(广东省中山市人民医院 重症医学科, 广东 中山, 528403)

体外膜肺氧合(ECMO)是一种呼吸循环支持技术，将静脉血引流至体外，经人工肺(氧合器)氧合后再经动脉或静脉输回，使心肺得到充分休息，为心肺功能的恢复赢得时间[1]。肾脏替代治疗(CRRT)是利用血液净化技术连续、缓慢清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的方法[2]。ECMO同期串联CRRT，管路连接复杂，治疗期间管理难度大。因此，ECMO联合CRRT的护理干预显得尤为重要。本研究总结了9例实施ECMO同期联合CRRT一体化治疗的危重症患者的护理经验，现报告如下。

1 临床资料

2017年1月—2018年12月中山市人民医院收治ECMO联合CRRT治疗患者共9例，其中男5例，女4例，平均年龄(49.10±5.10)岁，其中VA-ECMO 4例，VV-ECMO 5例，CRRT治疗模式全部采用 CVVH。9例患者基本信息详见表1。ECMO管路采用美敦力公司生产的ECMO管路，此配套管路有三个旁路接口，分别是氧合器前、氧合器后及离心泵前。CRRT采用百特公司金宝血滤机，Prismaflex 系统及 M100配套管路。9例患者均为严重泵功能衰竭进而出现急性肾功能衰竭，采用Medtronic成人 ECMO套包、Medtronic550型离心泵，应用Medtronic股动脉/股静脉插管，股动脉插管型号15 Fr/17 Fr，股静脉/颈静脉插管为19 Fr/21 Fr。在ECMO 常规运转且患者生命体征稳定后连接预充调试完毕的金宝血滤机，在辅助心脏功能同时行肾脏替代治疗改善肾功能。CRRT接法均采用氧合器前引血，离心泵前回血。ECMO流速介于1 800～3 800 mL/min，CVVH 血液流速介于100～200 mL/min。ECMO联合CRRT治疗的9例患者中，治愈2例，好转4例，转上级医院1例，死亡2例，治疗有效率 66.67%。

表1 ECMO联合CRRT治疗9 例患者基本临床资料

2 护理

2.1 CRRT连接ECMO

血液分流、压力、血液再循环及可操作性是治疗期间需考虑的4个重要因素。ECMO管路3个位置有接口：离心泵泵前、氧合器前、氧合器后，CRRT连接围绕这三个接口进行。三个位置压力分布分别为：离心泵泵前(负压)、氧合器前(正压)、氧合器后(正压)。金宝血滤机输入压力范围-10～-250 mm Hg，回输压力10～350 mm Hg。

2.2 CRRT接法

在行ECMO治疗时，ECMO小组成员预先在三个旁路接口接好延长管及三通开关。ECMO管路流量及压力较大，延长管及三通开关材质选择是重点，本院采用的是益心达压力延长管及三联三通。

2.3 开始连接阶段

CRRT机尽可能的排出管路空气，准备成引血上机的备用状态；标记好ECMO管路氧合器前及离心泵前的三通及延长管位置，CRRT机引血端接氧合器前，回血端接离心泵泵前，拧紧接头位置，双人配合，先后打开三通开关、动静脉端夹子及启动血液泵，保证管路、接头空气排空。

2.4 治疗阶段

治疗阶段保持CRRT血液流速80～150 mL/min，观察输入输出压、滤器压及跨膜压变化，压力过大时降低血液流速。研究[3]表明，ECMO联合CRRT会导致动脉端气栓，需密切观察CRRT机静脉壶液面水平，避免空气进入管道。注意观察ECMO管道有无抖动、溶血等异常情况。

2.5 治疗结束阶段

CRRT机正常回血收机，注意回血端离心泵位置，及时用弯钳夹住延长管及关闭三通开关，离心泵负压极大，注意避免进入空气。分离CRRT机后，用生理盐水冲净延长管及三联三通位置残余血液，以备下一次治疗使用。

2.6 ECMO联合CRRT使用期间

应用肝素抗凝，并通过监测ACT值，根据ACT 值调整肝素用量，使ACT维持在160～220 s[4]。常规床边监测患者ACT，根据ACT值及时调整肝素用量，密切观察患者有无活动性出血情况。

2.7 并发症观察和感染预防

体外循环血液同时流经两个不同的管道及滤器，会增加溶血的风险。护士需随时观察滤器及废液颜色变化[5-6]，监测凝血功能及肝肾功能变化，必要时降低ECMO及CRRT血泵速度。CRRT连ECMO接口需常规消毒，消毒方法与消毒深静脉导管相同，戴无菌手套，用酒精棉片来回旋转擦拭三通开关接口处。治疗过程用无菌治疗巾包裹，治疗结束用无菌纱快覆盖。每日监测白细胞、PCT及体温变化。

2.8 ECMO及CRRT管路的管理

维持体外循环血管通路的通畅，妥善固定，防止滑脱、扭曲、污染、漏血、渗出、凝血等，保证各管路接头连接紧密，注意有无渗血、气泡和凝固；观察管路有无异常抖动；严禁在管路上加药输液、输血及抽取血标本；联合CRRT时按照ECMO的动脉端接入，静脉端接出的方式连接CRRT管路，避免因CRRT的使用造成ECMO动脉端可能出现的气栓[4]。翻身时注意保护管路，减少不必要的体位变动，对于烦躁患者给予适当约束，注意观察膜肺与滤器的颜色有无变深。颜色变深表示有凝血倾向，应及时调节肝素剂量，必要时更换膜肺与滤器，监测膜肺的前后压力。

2.9 质量控制

科室成立“血液净化专业小组”进行全程管理，包括开展前期的培训、考核、指引的修订，治疗过程中的环节质控、总结等，提高治疗质量，降低并发症发生率。

3 讨论

ECMO联合CRRT是一项安全、有效的技术，可以在一套体外循环环路内完成心、肺、肾多脏器联合支持，节省一条血管通路，是抢救多脏器功能衰竭患者的重要手段。ECMO联合CRRT治疗期间，护士要熟练掌握相关操作程序，加强对患者的监护，预见性地采取有效的主动护理，预防并减少并发症的发生，提高患者的救治率。