经桡动脉-股静脉入径建立轨道介入封堵成人及儿童室间隔缺损2例

谢小菲 韩小亮 叶红 张陵 尚慧娟 纪勤炯

1 临床资料

病例1 患者 女，35岁。以“发作性胸闷4个月，加重1周”2017年11月7日入住安徽省胸科医院。入院查体：发育正常，口唇及肢端无发绀，心尖部搏动无明显增强，心界无明显扩大，胸骨左缘第3～4肋间可闻及3/6级收缩期粗糙杂音，双肺呼吸音清，双下肢未见肿胀。血常规及血生化、心电图、X线胸片未见明显异常。超声心动图示：室间隔膜部见回声中断，大小约3 mm，房间隔连续，各瓣膜形态及开闭未见明显异常。多普勒超声监测示：心室水平为左向右分流，三尖瓣中度反流，估测肺动脉压30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。入院诊断：先天性心脏病膜周部室间隔缺损（venlricular septal defect，VSD），心室水平左向右分流。

术前检查桡动脉搏动良好，Allen's试验阴性。患者于局部麻醉下穿刺右桡动脉及右股静脉，经右桡动脉置入5 F猪尾导管于升主动脉，配合260 cm超滑软导丝跨过主动脉瓣至左心室，造影明确VSD位置及大小，为膜周部VSD，距离主动脉瓣2 mm以上。导丝从左心室通过VSD至右心室-肺动脉，再以5 F右心导管经右股静脉→右心房→右心室→肺动脉，送圈套器至肺动脉抓取超滑软导丝，经下腔静脉→右股静脉至体外，建立轨道（图1）。在X线监测下经从右股静脉轨道置入6 F输送长鞘（上海形状记忆公司）并送至左心室，选用6 mm 膜周部VSD封堵器（上海形状记忆公司），置于VSD处，行抖动试验，左心室造影显示VSD处无明显分流，封堵器位置良好（图2），释放封堵器。术中顺利，术毕常规压迫止血，右桡动脉压迫止血器，右腹股沟弹力绷带加压包扎6 h，制动24 h，给予常规术后抗凝、预防感染治疗。术后3个月复查超声心动图提示封堵器形态、位置良好，无残余分流，瓣膜无反流，未见明显异常。

病例2 患者 女，13岁。以“活动后胸闷1个月”2017年12月17日入住安徽省胸科医院。入院查体：发育正常，口唇及肢端无发绀，心尖部搏动无明显增强，心界无明显扩大，胸骨左缘第3～4肋间可闻及4/6级连续机器样杂音，双肺呼吸音清，双下肢未见肿胀。血常规及血生化、心电图、X线胸片未见明显异常。超声心动图示：室间隔膜部见回声中断，大小约4 mm，房间隔连续，各瓣膜形态及开闭未见明显异常。多普勒超声监测示：心室水平为左向右分流，二、三尖瓣轻度反流，估测肺动脉压力27 mmHg。入院诊断：先天性心脏病膜周部VSD，心室水平左向右分流。

术前检查桡动脉搏动良好，Allen's试验阴性。患者入院2 d后于局部麻醉下穿刺右桡动脉及右股静脉，经右桡动脉置入5 F猪尾导管于升主动脉，配合260 cm超滑软导丝跨过主动脉瓣至左心室，造影明确VSD位置及大小，为膜周部VSD，距离主动脉瓣2 mm以上。导丝通过VSD至右心室-肺动脉，再以5 F右心导管经右股静脉→右心房→右心室→肺动脉，送圈套器至肺动脉抓取超滑软导丝，经下腔静脉→右股静脉至体外，建立轨道（图1）。在X线监测下经轨道置入6 F输送长鞘（深圳先健科技），桡动脉侧置入6 F右冠状动脉3.5 JR指引导管，鞘管与导管于主动脉瓣上对接后缓慢回撤输送鞘，右冠状动脉指引导管跟进使输送鞘弹入左心室心尖部，选用7 mm VSD封堵器（深圳先健科技），置于VSD处，行抖动试验，左心室造影显示VSD处无明显分流，释放封堵器，封堵器位置良好（图3）。术中顺利，术毕常规压迫止血，右桡动脉压迫止血器，右腹股沟弹力绷带加压包扎6 h，制动24 h。术后复查超声心动图提示封堵器形态、位置良好，无残余分流，瓣膜无反流。术后随访3个月未见明显异常。

图1 圈套器抓住导丝，成功建立轨道

图2 病例1室间隔缺损处无明显分流，封堵器形态、位置良好

图3 病例2成功封堵室间隔缺损，封堵器形态、位置良好

2 讨论

先天性心脏病患者中VSD约为20%，临床上非常常见，可单独存在，也可为复杂先天性畸形的一部分。随着医疗技术的发展，介入治疗已成为VSD的最主要治疗手段之一。临床常用经股动脉入径行介入治疗。 1989年， Campeau［2］首次公布了经桡动脉入径行冠状动脉造影100例患者，并在全世界引起重大反响。目前已达成普遍共识，经桡动脉入径优于经股动脉入径行介入治疗［3］。桡动脉由肱动脉移行发出，下段位置表浅，仅皮肤与筋膜遮盖，无重要神经组织，是临床行血气分析、有创血压监测等常规穿刺部位［4］。中国人桡动脉平均直径为2.4 mm，内径与6 F冠状动脉指引导管相当，且桡动脉远端与尺动脉主支交汇，还发出多个分支形成侧支循环，如果发生桡动脉闭塞，手掌依然有侧支循环供血［5］。国内首次开展了VSD的介入治疗，并于2014年，国内成功开展了首例经桡动脉建立轨道的VSD介入封堵术［5-6］。

传统VSD封堵术采用穿刺股动脉、股静脉建立动静脉轨道的方式进行治疗，但穿刺股动脉容易出血，且血管入径轨道长、弯曲角度大。本报道2例患者选用桡动脉-股静脉建立动静脉轨道，则需符合：（1）《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识》［1］中关于VSD的适应证与禁忌证；（2）桡动脉入径适应证首先应能触及良好的桡动脉搏动，术前桡动脉超声心动图提示血管直径1.8 mm以上，Allen's试验阴性。同时符合上述两个条件后，可保证在VSD能够采用封堵器进行治疗的同时，保证桡动脉入径的可行性。病例1患者超声心动图提示VSD 3 mm，不合并其他心血管畸形，缺损距主动脉瓣及三尖瓣3 mm以上，肺动脉压力30 mmHg，无右向左分流。术前检查桡动脉搏动良好，Allen's试验阴性，符合桡动脉穿刺要求。病例2为未成年患儿，发育良好，超声心动图提示膜周部VSD 4 mm， 不合并其他心血管畸形，缺损距主动脉瓣及三尖瓣3 mm以上，肺动脉压力不高，无右向左分流。术前检查桡动脉搏动良好，Allen's试验阴性，符合桡动脉穿刺要求。

本报告2例患者尝试经桡动脉入径介入封堵VSD，与股动脉入径相比，主要有以下几方面区别：（1）在穿刺操作上，对比股动脉-股静脉入径，桡动脉-股静脉建立轨道过程中，轨道弧度更小，入径更短，且不经过降主动脉等大动脉，损伤更小。同时在导管与导丝通过未闭VSD操作时更为容易及固定，这可能与术者经桡动脉入径行介入治疗经验有关。（2）股动脉直径粗大，易于穿刺，但穿刺处易发生出血、血肿、假性动脉瘤等并发症。桡动脉表浅，内径较细，穿刺术后的动脉破口易压迫止血，可明显减少穿刺并发症［7］。本报道2例患者中，虽均未发生桡动脉痉挛，但仍需术者对穿刺位置的选择、进针角度、导管的选择、导管进入VSD的技巧有全面正确的理解。（3）股动脉穿刺术后需卧床，制动24 h，增加护理难度，影响患者舒适度［8］。桡动脉压迫简单，术后6 h左右患者即可下床活动，术后患者卧床时间明显缩短。

本报告2例患者在介入治疗的手术时间、手术操作、患者舒适度方面经桡动脉路-股静脉入径优于股动脉入径。桡动脉-股静脉入径建立轨道降低轨道的弧度和张力，且穿刺并发症更少，患者卧床时间缩短，患者生活质量提高。然而该术式也有其局限性［9-11］：（1）桡动脉穿刺最常见的并发症为桡动脉痉挛，这是由于桡动脉管径较细导致。同时比女性患者男性患者更容易因为导管操作不当造成桡动脉痉挛发生。本报道2例患者中，虽均未发生桡动脉痉挛，但仍需术者对穿刺位置的选择、进针角度、导管的选择、导管进入VSD的技巧有全面正确的理解。（2）本报告2例患者VSD情况单一，经桡动脉-股静脉入径适应强，若再合并其他情形，如其他畸形等，手术的难度、并发症等可能有新的情况出现，故仍需不断探索，建立适应证，仍需大样本研究确定是否值得临床推广。（3）经桡动脉入径适应证首先应能触及良好的桡动脉搏动，术前桡动脉超声心动图提示血管直径1.8 mm以上，Allen's试验阴性，符合上述入径条件的简单VSD均可尝试经桡动脉入径建立轨道，成人与儿童患者经桡动脉入径无明显差异。