残余SYNTAX评分对急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗术后不良预后的预测价值

刘晓红 李为民

SYNTAX评分是一种成熟的血管造影评分工具，其根据冠状动脉解剖特点进行危险分层，用于系统量化每个冠状动脉病变的严重程度和复杂性，可指导临床医师选择最佳血运重建策略，以及预测接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）或冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）的临床预后［1］。然而，通过PCI治疗冠状动脉多支病变或其他复杂冠状动脉病变时，未能全部实现完全血运重建。因此，临床上提出残余SYNTAX评分（residual SYNTAX score，rSS），rSS是对PCI术后冠状动脉残余病变进行SYNTAX评分计算，可以客观地评价患者血运重建的程度［2］。本文旨在评估rSS对急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者PCI术后的临床预测价值并确定合适截断值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016年6-12月就诊于哈尔滨医科大学附属第一医院诊断为AMI并行PCI术的720例患者。排除既往CABG病史、冠状动脉造影显示左右冠状动脉均衡型、资料不全者、失访者共232例，最终纳入488例患者，其中ST段抬高型心肌梗死299例，非ST段抬高型心肌梗死189例。

1.2 研究方法

通过查阅病历资料，记录所有入组患者性别、年龄、既往冠心病相关病史以及冠心病的危险因素，相关实验室检查、超声心动图等指标。根据PCI报告收集患者介入治疗资料，并通过介入影像结果计算SYNTAX评分和rSS。

SYNTAX评分和rSS的计算：SYNTAX评分的计算由有经验的介入医师使用SYNTAX评分计算器（http：//syntaxscore.com/）算出的总分数，根据PCI术前、术后分别计算基线SYNTAX评分和rSS，其中rSS=0分为完全血运重建、rSS≥1分为不完全血运重建。

所有入组患者通过电话随访，随访终点事件为主要不良心脑血管事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE），定义为全因死亡、再发心肌梗死、卒中（包括缺血性或出血性卒中）、再次血运重建（包括PCI或CABG）的复合终点。详细记录患者或家属提供的不良事件信息内容及发生时间。所有入组患者随访1.5年，根据是否发生不良事件分为MACCE组和非MACCE组。

1.3 统计学分析

所有数据采用SAS9.4软件和MedCalc 15软件进行统计学分析。定量数据正态性检验采用Kolmogorov-Smirnov法，满足正态分布的数据以均数±标准差表示，非正态分布数据以中位数（四分位数间距）表示；定性资料以频数（百分比）表示。正态分布资料组间比较采用t检验，非正态分布资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验；定性资料组间比较采用卡方检验、连续性校正卡方检验和Fisher精确概率法。MACCE发生的影响因素分析采用logistic回归分析，绘制ROC计算曲线下面积（area under curve，AUC）评价rSS对AMI患者PCI术后发生MACCE的预测效果，采用Kaplan-Meier法进行生存分析，组间比较采用Log-Rank检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MACCE组与非MACCE组患者一般资料和临床资料比较

MACCE组平均年龄更大，高血压病、脑梗死/短暂性脑缺血发作、冠状动脉三支病变比例更高，基线SYNTAX评分和rSS更高，而冠状动脉单支病变比例及总胆固醇水平较低（均P＜0.05）；两组患者其余变量比较差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

表1 MACCE组与非MACCE组间一般资料和临床资料的比较

2.2 AMI患者PCI术后发生MACCE的影响因素分析

logistic单因素回归分析结果显示，年龄、高血压病、脑梗死/短暂性脑缺血发作、冠状动脉三支病变、SYNTAX评分和rSS可能是AMI患者PCI术后发生MACCE的影响因素（表2）。继续以年龄、高血压病、脑梗死/短暂性脑缺血发作、冠状动脉三支病变、SYNTAX评分和rSS为自变量，以是否发生MACCE为因变量，建立logistic多因素回归模型，变量筛选使用逐步法，结果显示年龄每增加一个单位，MACCE风险增加1.038倍；rSS每增加一个单位，MACCE风险增加1.152倍。表明年龄（OR 1.038，95%CI 1.006～1.070，P=0.018）和rSS（OR 1.152，95%CI 1.097～1.210，P＜0.001）是AMI患者PCI术后发生MACCE的独立影响因素（表3）。

表2 MACCE的影响因素logistic单因素回归分析

表3 AMI患者PCI术后发生MACCE影响因素的logistic多因素回归分析

2.3 rSS预测AMI患者PCI术后MACCE的价值

logistic多因素回归分析结果显示，rSS是AMI患者PCI术后MACCE的独立影响因素，进一步对该变量预测MACCE的效果进行评价。受试者工作特征（ROC）曲线结果显示，rSS对AMI患者PCI术后发生MACCE的预测效果较好，合适截断值＞5 分，灵敏度和特异度分别为72.9%、65.2%（AUC 0.738，P＜0.001，图1）。

图1 rSS预测AMI患者PCI术后发生MACCE的效果的ROC曲线

2.4 rSS亚组间一般资料和临床资料的比较

将488例患者根据rSS最佳截断值分为三组：rSS=0分，0分＜rSS≤5分，rSS＞5分。其中162例（33.2%）达到完全血运重建（rSS=0分）；不完全血运重建共326例（66.8%），包括0分＜rSS≤5分的患者有138例（28.3%），rSS＞5分有188例（38.5%）。rSS评分高者平均年龄更大，SYNTAX评分更高，N末端B型脑钠肽前体、空腹血糖更高，既往糖尿病、脑梗死/短暂性脑缺血发作、PCI史以及冠状动脉三支病变或双支病变的比例更高，冠状动脉单支病变比例更低（表4）。

表4 rSS亚组间一般资料和临床资料的比较

2.5 rSS三个亚组间不良事件发生率比较

rSS三个亚组间MACCE、再发心肌梗死、卒中、再次血运重建比例比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。进行三组间两两比较的结果显示，rSS＞5分组MACCE发生率显著高于其他两组，而0分＜rSS≤5分和rSS=0分组间比较，差异无统计学意义。rSS＞5分组再次血运重建发生率显著高于rSS=0组，差异有统计学意义（表5）。

表5 rSS三个亚组间不良事件发生率的比较［例（%）］

2.6 rSS与AMI患者PCI术后总生存期的关系

总生存期定义为自PCI术后第1天至患者因任何原因引起死亡的时间或随访截止的时间。rSS≤5分组总生存期长于rSS＞5分组（Log-rank χ2=4.041，P=0.044，图2）。

图2 rSS≤5分组与rSS＞5分组的AMI患者PCI术后总生存期曲线

3 讨论

最新欧洲血运重建指南推荐：SYNTAX评分较低的冠状动脉三支病变患者，可选择PCI或CABG（I，A），而SYNTAX评分＞22分者，建议首选CABG（I，A）；对于需血运重建的左主干病变，无论SYNTAX评分多少，均推荐CABG（I，B），对于SYNTAX评分较低（0～22分）的左主干病变，推荐PCI（I，A）［3-4］。SYNTAX评分在评价冠状动脉病变严重程度、复杂性以及预测不良临床预后方面的价值已被临床医师广泛接受和推荐。而rSS是在2012年以ACUITY试验为背景被首次提出，Généreux等［2］纳入2686例患者，首次用rSS评价PCI术后残余冠状动脉狭窄程度，其结果显示rSS＞8分与中高危急性冠状动脉综合征患者的30 d和1年不良预后相关，提示rSS可用于量化PCI术后残余冠状动脉狭窄程度、复杂程度以及指导危险分层。rSS包括任何未干预及干预不成功的有意义病变积分，rSS为0分表示完全血运重建，rSS≥1分表示不完全血运重建。完全血运重建是冠状动脉血运重建的目标，然而对于冠状动脉复杂病变患者过度追求完全血运重建可能增加不良预后，因此，临床上提出“合理的不完全血运重建”的概念，但对合理的不完全血运重建的评价，尚缺乏统一的量化标准［5-6］。有研究报道，rSS可作为不完全血运重建的量化指标［6］。

有研究显示，rSS≤8分是合理的不完全血运重建的合适截断值［2］。Witberg等［7］纳入148例接受PCI术的三支病变/左主干病变患者，发现rSS≤8分与3年MACCE发生率显著降低相关。Khan等［8］对接受PCI的ST段抬高型心肌梗死患者进行研究，结果显示rSS≥8分与临床净不良事件（net adverse clinical event，NACE，即死亡、充血性心力衰竭、再发心肌梗死和出血的复合终点）相关，且是NACE的强有力独立预测因子。该研究还表明rSS≥8分与院内死亡率、围术期死亡率、充血性心力衰竭、急性肾损伤发生风险增加有关。Braga等［9］对多支病变的ST段抬高型心肌梗死患者进行研究，发现rSS是PCI术后主要不良心血管事件和全因死亡的独立预测因素。还有研究表明，rSS是PCI术后多变量分析中死亡率的独立预测因素，而基线SYNTAX评分则不是［10］。此外，Azzalini等［11］还用rSS评估接受PCI术的冠状动脉慢性完全闭塞病变患者的预后，研究发现合理的不完全血运重建和不完全血运重建均与长期主要不良心血管事件独立相关。上述研究多集中在欧美人群，而在亚洲人群中相关研究较少。最近，高国峰等［12］对较大样本中国冠心病PCI术后患者进行研究，发现不完全血运重建的患者，尤其rSS＞9分者，30个月的临床终点事件发生率更高，预后更差。该研究还表明，rSS是所有不良终点事件的独立预测因素。由此可见，rSS作为量化PCI术后冠状动脉残余狭窄程度及评估预后的工具，在中国冠心病PCI术后人群中得到证实。

本研究共纳入488例接受PCI术的AMI患者，其中MACCE组平均年龄更大，合并的临床基础疾病更多，冠状动脉病变更复杂，冠状动脉残余病变更重。本研究结果还显示，rSS是AMI患者PCI术后MACCE的独立影响因素，并认为rSS≤5分可能是不完全血运重建的合适截断值，灵敏度和特异度分别为72.9%、65.2%（AUC 0.738，P＜0.001）。这与Alidoosti等［13］的研究结论一致，Alidoosti等对760例接受不完全血运重建PCI患者进行研究，发现rSS是残余冠状动脉狭窄程度及复杂性的量化指标，且rSS＞5分（AUC 0.769，P＜0.001，敏感度75%，特异度72%）是PCI术后12个月不良心血管事件高风险的预测指标。此外，本研究根据得出的rSS合适截断值，分为rSS=0分，0分＜rSS≤5分，rSS＞5分三组，比较基线资料显示rSS评分高者平均年龄更大，既往基础疾病更多，基线冠状动脉病变更复杂。还发现rSS＞5分组MACCE发生率显著高于其他两组，而0分＜rSS≤5分组和rSS=0分组间MACCE发生率比较差异无统计学意义，rSS＞5分组再次血运重建发生率显著高于rSS=0分组，差异有统计学意义，而0分＜rSS≤5分组再次血运重建的发生率与rSS=0分组比较，差异无统计学意义。此外，本研究还发现rSS≤5分组总生存期长于rSS＞5分组（P＜0.05）。本研究结论进一步支持“合理的不完全血运重建”的可行性，并认为rSS=5分可能是“合理的不完全血运重建”的合理阈值。由于本研究病例数较少，在三组间两两比较全因死亡、再发心肌梗死、卒中发生率，差异均无统计学意义。尽管近些年，rSS的应用价值逐渐受到学者们的关注，但是rSS作为不完全血运重建的量化标准尚未统一，仍需更多大规模多中心的前瞻性研究加以验证，以便更好地指导血运重建策略的选择，及筛查出PCI术后不良事件高风险人群，进而提前预防及强化治疗，使患者最大获益。

然而，SYNTAX评分及rSS本身亦存在不足之处，该评分系统对于狭窄为50%～99%的病变均给予相同的分数，但它们的功能学意义并不相同。因此，Nam等［14］整合SYNTAX评分和血流储备分数（fractional flow reserve，FFR），首次提出“功能性SYNTAX评分”的概念，残余功能性SYNTAX评分是具有低FFR（FFR≤0.8）的血管残余SYNTAX评分总和，可以为PCI术后患者提供残余冠状动脉病变负荷的解剖学和功能学信息［14］。最近有学者还提出“功能性完全血运重建”概念，指通过FFR指导完成功能性完全血运重建，并认为完成功能性完全血运重建后冠状动脉造影残余血管病变显著但功能上不显著的病变不是缺血事件的预测因子［15-17］。此外，PCI术后残余狭窄的部位亦严重影响患者的预后。Gao等［18］研究发现，PCI术后左前降支近段残余狭窄患者主要不良心血管事件和心原性死亡显著增加，rSS和左前降支近段残余狭窄≥70%均是主要不良心血管事件的强独立预测因子。

本研究为单中心回顾性研究，具有回顾性单中心研究相关的固有局限性和偏倚，且样本量较少。尽管我们进行了多变量调整，但剩余混杂因素仍可能影响本研究的分析。其次，该研究没有对冠状动脉狭窄进行功能学的评估，可能非罪犯血管仅在解剖学上有意义。最后，本研究没有比较rSS与新的标准化SYNTAX评分（如临床SYNTAX评分、SYNTAX Ⅱ评分等）对预后的影响。