基于结构方程模型分析的维持性血液透析患者疲乏的影响因素研究

宁静

【摘 要】 目的：探讨基于结构方程模型的维持性血液透析患者疲乏的影响因素。方法：抽取德州地区三家综合医院2018年9月的HMD住院患者，使用一般资料调查表、Piper疲乏修订量表、领悟社会支持量表、汉密顿量表来收集患者的一般资料、社会支持、抑郁、静坐时间和疲乏的数据，构建疲乏影响因素模型并检验。结果：社会支持中家庭内支持为（21.95±5.42）分，家庭外支持为（26.26±7.73）分;抑郁评分平均为（24.77±9.02）分;疲乏平均分为（5.84±1.58）分;静坐时间为（511.42±175.59）min/d;疲乏与静坐时间、抑郁之间正相关，与社会支持负相关。社会支持与静坐时间、抑郁之间负相关;社会支持对疲乏的直接效应量为0.41，静坐时间在社会支持和疲乏之间的中介效应量为0.093，抑郁在社会支持和疲乏之间的中介效应量为0.235。结论： 社会支持、静坐时间和抑郁均为疲乏的影响因素，且以社会支持的直接效应最大。

【关键词】 维持性血液透析;终末期肾病;社会支持;抑郁;体力活动;疲乏

Influencing factors of fatigue among the maintenance hemodialysis patients based on the structural equation model

Ning Jing

Nursing Department of Wucheng Hospital， Dezhou， Shandong 253300

[Abstract] Objective：To explore the factors influencing fatigue of maintenance hemodialysis patients based on the structural equation model.Method： Patients was selected on September，2018，then using the questionnaire， the revised-piper fatigue scale， perceived social support scale， Hamilton depression scale to collect tthe data of patient's general information， social support， depression， and fatigue， and building the model. Results：The score of family support was （21.95±5.42）and the external support was （26.26±7.73）， depression was （24.77±9.02）， fatigue was （5.84±1.58）， sitting time was （511.42±175.59） min/d. Gatigue was positively correlated with sitting time and depression，and negatively correlated with social support. Social support was negatively correlated with sitting time and depression. The direct effect of social support on fatigue was 0.41. The mediating effect of sitting time between social support and fatigue was 0.093， and depression between social support and fatigue was 0.235. Conclusion ：Social support， sitting time and depression are the related factors of fatigue， and the direct effects of social support is the greatest.

[Key words]Maintain hemodialysis;End-Stage renal disease;Social support;Depression;Physical activity;Fatigue

維持性血液透析（maintain hemodialysis，MHD）是为终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）患者延续生命的治疗方法，是目前最常见的肾脏替代疗法。我国ESRD患者数量预计在2020年将会达到1200/100万[1]，随着ESRD患者数量的增加，生活水平的提高，中国MHD患者人数也逐年递增[2-3]，MHD已然成了一个重要的人口健康问题。虽然MHD技术挽救并延长了ESRD患者的生命，但其肾脏替代功能是有限的，其代谢产物及毒素的清除率低，且不具有肾脏的内分泌和代谢功能，且患者依靠MHD技术治疗终身，治疗过程漫长，医疗花费大，患者不仅存在着身体上的诸多不适，还要承受着沉重的经济负担和心理压力，其中疲乏被患者认为是最让人讨厌的症状，是影响患者预后的重要影响因素[4]。

对于疲乏，目前没有一个明确的定义，有学者认为其是一种多维度的、多原因的、非特异性的又非常复杂的主观感受，是一种无法抵御的，由生理或心理过渡消耗而引发的衰弱、乏力以及功能减退[5]。有研究指出，疲乏从生理、心理、社会三个层面引发的自理能力缺失和生活质量降低已严重的影响了患者的生命质量，是比维持生命更重要的课题[6]。学者Wang等[6]的研究结果显示，MHD患者中约有97%存在不同程度的疲乏，且多为中等疲乏。Zyga S等调查发现，55%～69%的MHD患者伴有中等程度的疲乏[7]。Wang S Y等[8]调查的结果显示，45.11%的患者存在疲乏这一主观体验。国内调查如张晓英[9]发现，约有62%的患者存在中等程度的疲乏。王新美等[10]的数据表明，MHD患者疲乏的发生率为81%，且有74%为中重度疲乏。虽然各研究中MHD患者疲乏发生率不同，但MHD发生率较高。

MHD患者疲乏的影响因素涉及生理、心理、社会人口以及透析相关这几个层面，非常复杂且繁多。众多学者对MHD患者疲乏的影响因素进行了研究，在身体功能方面，体力活动与MHD患者疲乏负相关[8];在心理因素层面，抑郁水平与疲乏密切相关，负性情绪对疲乏的解释度达28%[11];在社会层面，MHD患者的社会支持度与疲乏呈现负相关[12]。尽管众多学者的研究已经证明了体力活动、抑郁及社会支持对于疲乏的预测作用，但多采用卡方检验、相关或回归分析的统计学方法，不能够区分这些变量间的直接或间接作用以及变量的信效度与误差值，整体模型的干扰因素等。结构方程模型综合了路径分析、因素分析及一般的统计学方法，能够更好地处理多个潜变量和测量变量之间的路径关系，并考虑变量间的误差因素，在数据拟合和模型检验方面具有灵活性和综合性。目前国内未有此种疲乏影响因素的结构方程模型分析，考虑到疲乏对于MHD患者生命质量的重要性，疲乏影响因素的模型有待探讨，因此，本研究使用结构方程模型来探讨HDM患者疲乏的影响因素。根据各研究结果，构建疲乏影响因素模型如图1。

图1 HMD患者疲乏影响因素模型

1 研究对象和方法

1.1 研究对象

采用便利抽样的方法抽取德州地区三家综合医院2018年9月的住院患者150名，在患者知情同意后，使用问卷调查的方式获取资料。入选标准：1）年龄≥18岁;2）具备读写能力，能正常沟通;3）血液透析治疗2个月以上且病情稳定;4）签署知情同意书，自愿参加者。

对收集资料的课题组成员进行培训，发放问卷时使用统一的指导语，在发放后20min内收回。共发放问卷150份，回收140份，回收率93.33%，有效问卷120份，有效率85.71%。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 自行设计一般资料调查表，调查内容包括患者的年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、工作状况、医疗费支付方式、原发疾病、合并疾病、透析治疗时间、透析频率、静坐时间。120名MHD患者中，年龄18～88岁，平均（52.22±15.05）岁;男性77例、女性43例;受教育程度，小学及以下28例、初中38例、高中（中专）33例、大专13例、本科及以上8例;未婚7例、已婚101例、丧偶5例、离异7例;在职19例、病退17例、退休42例、无业42例;医疗费支付方式，医保109例、公费医疗1例、自费8例、其他2例;原发病，慢性肾炎50例、糖尿病22例、高血压23例、其他23例;每周透析时间平均（9.69±2.18）h，每周1～3次;静坐时间平均（511.42±175.59）min/d。

1.2.2 Piper疲乏修订量表 Piper[13]于1998年研制了Piper疲乏修订量表（The Revised-Piper Fatigue Scale，PRFS），用来评估患者的疲乏程度。后由香港学者Winnie KW So[14]进行了跨文化调适，调适后的量表信效度良好。量表共有22个条目，分为认知、情感、行为和感觉四个维度。从0～10分分别表示从“没有”到“极度”。量表得分为各选项总分的平均分，“0～3”为无或轻度疲乏，“>3”为中度疲乏，“>6”为重度疲乏。

1.2.3 领悟社会支持量表 Zimet等编制的领悟社会支持量表（Perceived social support scale， PSSS）能够测量个体领悟到的社会如家庭、朋友和其他人给予的支持程度。该量表含有12个条目，从1～7分分别表示从“极不同意”到“极同意”，低支持状态为12～36分，中间支持状态为37～60分，高支持状态为61～84分。量表的内部一致性系数为0.88，信效度较好[16]。

1.2.4 汉密顿抑郁量表 汉密顿抑郁量表（Hamilton depression scale， HAMS）由Hamilton于1960年编制，用来测量抑郁情绪，共有24个项目，采用五级评分法，从0～4分分别表示无、轻度、中度、重度、极重度抑郁， >35分为严重抑郁，>20分为轻度或者中度抑郁，<8分无抑郁。量表的信度系数为0.88～0.99，信效度良好。

1.3 统计学方法

将所收集的数据采用双人录入的方法输入到epidata 3.1中，确保数据录入的准确性，使用SPSS 13.0来分析一般资料，使用AMOS 24.0做结构方程模型。计量资料使用平均值±标准差来表示，计数资料采用百分比、中位数、四分位数间距来表示。

2 结果

2.1 各变量得分及变量间的关系分析

研究结果表明，社会支持中家庭内支持为（21.95±5.42）分，家庭外支持为（26.26±7.73）分;抑郁评分平均为（24.77±9.02）分;疲乏平均分为（5.84±1.58）分;静坐时间为（511.42±175.59）min/d。疲乏与静坐时间、抑郁之间正相关，与社会支持负相关。社会支持与静坐时间、抑郁之间负相关。见表1。

表1 各变量间的相关关系

变量抑郁静坐时间疲乏家庭外支持

静坐时间0.217

疲乏0.7050.493

家庭外支持-0.258-0.248-0.439

家庭内支持-0.350-0.341-0.4340.325

2.2 疲乏影响因素的结构方程模型分析

以社会支持为前因变量，以静坐时间和抑郁为中介变量，以疲乏为结果变量构建如图1的模型。模型模拟经过软件分析，达到一个好的模型的标准，根据Hoyle and Panter[16]所推荐， 采用最大似然法对模型的适配度指标χ2、CFI、nFI、IFI、SRMR、RMSEA进行统计分析。χ2/df <2.00，CFI、nFI、IFI 均>0.90[17]，SRMR<0.08 RMSEA<0.08[17]提示模型適配良好。本研究中，P=0.292（>0.05），卡方=2.733，自由度=3，RMSEA、nFI、CFI、IFI、SRMR均符合模型要求。具体数据见表2，结构图见图2。

2.3 社會支持、抑郁和静坐时间对疲乏的影响效应分析

如表3所示，社会支持对疲乏的直接效应量为0.41;静坐时间在社会支持和疲乏之间的中介效应量为0.093，占总效应的18.5%[0.093/（0.093±0.41）];抑郁在社会支持和疲乏之间的中介效应量为0.235，占总效应的36.4%[0.235/（0.235±0.41）]。

3 讨论

3.1 社会支持、抑郁、静坐时间与疲乏的关系

本研究相关分析结果显示，社会支持与疲乏负相关，静坐时间和抑郁与疲乏正相关，这与众多研究[8，12-13]的调查结果一致，提示提高MHD患者的社会支持，改善其抑郁情绪，减少静坐时间，能够有效降低患者的疲乏。

3.2 社会支持、抑郁、静坐时间对疲乏的作用途径

许多研究证明，社会支持、抑郁和身体活动都是疲乏的影响因素[8，12-13]。但这些变量间是存在相互作用的，如孙静等指出，社会支持是影响MHD患者抑郁情绪的重要因素[18];刘茜的研究发现，社会支持是增加MHD患者体力活动的因素之一[19]。从本研究结果来看，社会支持既可以直接作用于疲乏，也可以通过抑郁和静坐时间的部分中介作用作用于疲乏。

3.2.1 社会支持对疲乏的直接作用 从结构方程模型分析结果来看，社会支持对疲乏的直接效应为41%，家庭内和家庭外支持的路径系数相似。这说明不仅是家庭内成员，患者的朋友、同事以及其他人的关心和经济支持也能减少患者的疲乏。领悟社会支持量表主要测量患者对于支持的主观体验，而疲乏也是患者的主观感受，MHD患者体会到社会给予的支持，精神上便会产生愉悦的感受，从主观上来说，其疲乏的表达就会削弱[5]。这个结果提示我们，社会支持对疲乏的效应度高，我们在制定干预措施时，要充分重视社会支持的重要性，鼓励患者维持良好的社会关系，多与家属、朋友等相处。

3.2.2 抑郁的中介作用 Debnath等[20]的调查发现，MHD患者重度抑郁的发生率约为40%。在本研究中，抑郁的发生率为94.17%。有研究表明，抑郁能够扰乱患者的细胞和体液免疫系统，如降低自然杀伤细胞活力、增加IL-1和IL-6的生成等[21]，从而引起患者疲乏。在本次研究中，抑郁在社会支持和疲乏之间的中介效应量为0.235，占总效应的36.4%，可见抑郁影响疲乏的比重也很高，因此，在今后疲乏的护理措施中，应关注患者的心理问题，分析引起其抑郁的原因，给予有针对性的心理辅导，从而降低其抑郁的发生。

3.2.3 静坐时间的中介作用 社会支持是增加MHD患者体力活动的因素之一，体力活动又会减少患者的疲乏[19]。从生理层面来看，MHD患者存在不同程度的肌肉萎缩，这使得患者不能进行高强度的体力活动，也不能长时间的走亲访友，接触社会活动的机会减少，MHD患者处于久坐的状态，这种不活跃的体力活动状态使得患者食欲下降、兴趣丧失、体能下降[22]，从而引发衰弱、乏力的感觉。因此，在MHD患者疲乏的护理措施中，应增加患者体力活动的干预，一方面可以减少患者的肌肉萎缩，另一方面提高患者的体能，从而减少患者疲乏。

3.3 未来研究方向

本研究构建MHD患者疲乏影响因素模型，探讨社会支持、静坐时间、抑郁和疲乏之间的关系，证明了静坐时间和抑郁的中介作用，为改善MHD患者疲乏干预措施的制定提供理论依据和行动策略。然而MHD患者疲乏的影响因素非常复杂，如受到疾病状态、睡眠情况、经济等众多因素的影响，因此，未来影响因素的框架研究应纳入更多的变量，并结合如半结构访谈、情景实验法等方法来寻求更多信息，得出更为可靠的结果，从来为减少MHD患者疲乏干预措施的制定提供参考。

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