胎儿期超声检查对肾积水患儿治疗和预后评估的价值

葛海萍，胡 波

(1.宁波市奉化区妇幼保健院 B超室，浙江 宁波315500；2.宁波市妇女儿童医院 B超室，浙江宁波 315031)

孕妇的超声检测发现，无输尿管扩张的单纯肾积水在胎儿较为常见，其中大多数为一过性生理性现象，只有不到30%的胎儿是由于肾盂输尿管连接处梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)导致的肾积水[1]。临床上，有一部分具有UPJO的胎儿伴有较为严重的肾积水，往往需要在出生后给予外科手术治疗。大多数时候，这两种肾积水需要在出生后依靠其他影像学手段进行鉴别，因此不利于在胎儿期给予家长合理的建议。本研究结合我院150例单纯肾积水患儿的胎儿期超声检查，希望找出评估产后有无手术必要性的超声参数。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年6月—2018年6月我院收治的单侧单纯肾积水患儿150例，均在我院产科出生，且胎儿期超声检查发现肾积水；根据最终的治疗方案分为保守治疗组和手术治疗组，各75例。保守组中，男35例，女40例，年龄6～28个月，平均18.60±3.56月；手术组中，男42例，女33例，年龄7～30个月，平均18.72±3.48月；两组患儿基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经过医院伦理委员会批准，患儿父母知情同意。

1.2 选取标准 保守组纳入标准：(1)出生后超声显示：美国胎儿泌尿外科协会分级标准[2]为肾积水0级、1级或2级；(2)病情进展缓慢，肾功能已达平衡和稳定状态，分肾功能>40%。

手术组纳入标准：(1)出生后超声显示：美国胎儿泌尿外科协会分级标准[2]为肾积水3级或4级；(2)出生后经CT尿路成像(CTU)或磁共振泌尿系水成像(MRU)等明确诊断为UPJO合并肾盂肾盏扩张(肾盂前后径>30 mm)，分肾功能<40%；(3)肾盂前后径<30 mm，但肾盏扩张明显，肾皮质变薄。

排除标准：(1)伴输尿管扩张；(2)输尿管膀胱交界部梗阻致肾积水。

1.3 胎儿彩色多普勒超声检测 采用PHILIPS EPIQ 5 多普勒超声诊断仪，探头频率2.5 MHz～3.5 MHz，进行常规胎儿超声检查：孕妇平卧位或侧卧位，检测胎儿单侧肾盂分离的情况。肾盂积水的界值为[3]：中期妊娠胎儿肾盂前后径>4 mm，晚期妊娠胎儿肾盂前后径>7 mm。肾盏分离分级[4]：1级为无肾盏分离；2级为局部肾盏分离；3级为严重的肾盏肾盂分离。

对于发现单侧肾盂分离的胎儿，于胎儿腰椎旁平行纵切以及垂直于胎儿腰椎平面横切，测量并记录与肾积水相关的4个因素，分别是：肾盂前后径、肾实质厚度、肾盏形态和肾脏长度。肾盂前后径取横切时的最大径线(不包括肾盏)，肾实质厚度取垂直于胎儿腰椎平面横切和平行于胎儿腰椎旁纵切的平均值，肾脏长度为肾脏下下极之间的距离。

1.4 统计学处理 采用统计软件SPSS19.0处理数据。计数资料组间比较采用χ2检验；计量资料两组间比较采用t检验；应用Logistic回归分析找出可以评判单纯肾积水转归以及出生后有手术必要的变量。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 预后 保守组患儿肾积水0级18例，1级10例，2级8例；经过1～3年门诊复诊或随访，经过超声检查最终确认，肾积水无进行性加重，全部自然消失。手术组患儿肾积水3级19例，4级17例；手术方式为离断式肾盂成形术，术后病理证实为先天性肾盂输尿管连接部狭窄，连接部粘膜慢性炎症。

2.2 胎儿期超声检测情况 结果显示，手术组的肾盂前后径、肾脏长度均大于保守组，肾实质厚度低于保守组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。手术组肾盏分离情况，1级45例，2级13例，3级17例，保守组1级48例，2级15例，3级12例，差异无统计学意义(χ2=1.102，P=0.577)。

表1 胎儿期超声检测情况(mm)

2.3 胎儿单纯肾积水预后的Logistic回归分析 以肾盂前后径、肾实质厚度和肾脏长度为自变量，以其预后(手术治疗=0，保守治疗=1)为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示：胎儿肾盂前后径是评估产后有无手术必要的最有价值指标。见表2。

表2 胎儿单纯肾积水预后的Logistic回归分析

3 讨论

通过本研究的回顾，最终发现手术组与保守组有3个超声参数具有差异，分别是肾盂前后径、肾实质厚度和肾脏长度。先天性的泌尿道梗阻可能与肾发生过程中受到的干扰有关，进一步导致肾发育不良。从理论上讲，早期梗阻导致肾脏其失去正常的结构，并发生典型的发育异常改变。

一般情况下，在妊娠<33周且肾盂前后径<4 mm、妊娠> 33周且肾盂前后径<7 mm的时候，都被认为是正常。肾盂前后径越大，表明梗阻的程度越重、时间越长，导致肾盂分离的可能性越大。晚期妊娠判定胎儿肾积水的肾盂前后径界值为>7 mm，但是不排除一部分中度一过性肾积水胎儿的肾盂前后径也在此范围内。既往的研究曾以7 mm作为病理性肾积水的阈值，即预测产后有手术必要性的标准，其灵敏度为87%～91%，特异度只有41%～66%[5]。刘慧丽等[6]指出，以15 mm为阈值，灵敏度为82%，特异度是82%，处于较为理想地预测产后手术的必要性。本研究通过Logistic回归分析显示，产前胎儿肾盂前后径是评估产后有无手术必要的最有价值指标，与文献中15 mm阈值下的灵敏度和特异度所代表的意义一致。

目前并无文献提示胎儿肾积水的肾实质厚度和肾脏长度的界值，也无有关肾实质厚度和肾脏长度的病理性肾积水阈值，难以支持将其作为预测产后手术必要性的主要参数。研究表明[7]，UPJO可能与肾脏发生过程中受到的干扰有关，进而导致肾脏发育不良；而肾脏损伤的程度则由梗阻的位置、梗阻的程度和梗阻的持续时间决定；动物实验显示[8]，梗阻后胎儿肾脏失去正常的结构，肾单位数量降低，肾小球囊肿形成，最后肾实质厚度降低；因此可以认为，肾实质厚度只反映了梗阻的情况而与积水无关。肾脏长度在一定程度上反映了肾脏的体积，既可以受积水的影响，也可以受肾实质变化的影响，因此难以作为单一评估肾积水的指标。故肾实质厚度和肾脏长度都无法预测产后有无必要给予手术。

综上所述，本研究认为胎儿期超声参数中肾盂前后径是评估产后有无手术必要的最有价值指标。