3种手术方案治疗小儿腹股沟疝临床对比研究

饶旺

（新乡医学院第一附属医院 小儿外科一病区，河南 新乡 453100）

腹股沟疝是小儿外科常见病与多发病之一，总体发生率可达1%～4%，其中男童发病率约为女童13～15 倍；该病发生与胚胎发育过程中鞘突先天性不闭锁或闭锁不全密切相关，由此引起先天性疝囊形成及腹腔内容物进入最终导致疾病发生［1］。对于1 岁以上腹股沟疝患儿多推荐行手术治疗，而在众多手术方案中如何选择以帮助患儿获得最佳临床及卫生经济学效益越来越受到医学界的认可［2］。以往开放手术尽管效果良好但对患儿造成医源性损伤较大，近年来随着微创手术技术发展及普及，微创小切口和腹腔镜术式开始被广泛用于小儿腹股沟疝临床治疗，但对于最佳术式选择方面目前仍无明确定论［3］。本文旨在探讨开放手术、微创小切口手术及腹腔镜手术治疗小儿腹股沟疝临床疗效及安全性差异，为手术方案选择积累更多循证医学证据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取本院2014年1月至2018年6月收治的小儿腹股沟疝患儿共178 例作为研究对象，其中50 例采用开放手术治疗设为A 组，68 例采用微创小切口手术设为B 组，60 例采用腹腔镜手术治疗设为C 组，3组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.1.1 纳入标准 ①根据临床症状体征及超声影像学检查确诊股腹股沟疝［4］；②初次手术；③年龄2～14 岁；④方案经伦理委员会批准，且患儿及家属知情同意。

1.1.2 排除标准 ①无法耐受手术或麻醉；②复发病例；③合并睾丸鞘膜积液；④免疫系统疾病；⑤凝血功能障碍；⑥精神系统疾病；⑦重要脏器功能障碍；⑧临床资料不全。

表1 3组一般资料比较

1.2 治疗方法

全部患者手术均由同一组手术医师完成手术。

1.2.1 开放手术 切口位于耻骨外环口体表与结节外侧处，切口长度约2～3 cm；逐层切开后确定疝囊位置并游离至颈部，行疝囊常规切除、结扎及止血操作，最后缝合切口；对于＞10 岁患儿结扎后同时完成联合肌悬吊固定。

1.2.2 微创小切口手术 气管插管下行全身麻醉，摆放平卧位，切口位于内环口体表投影处，沿腹横纹皮纹横行切开，长度约1.5 cm；逐层切开皮肤、浅深筋膜，有效显露腹外斜肌腱膜；确定外环口位置，有效暴露分离精索组织，将疝囊提起并切开，再充分游离疝囊达颈上约1 cm 位置，以丝线完成高位结扎，充分止血后关闭切口完成手术。

1.2.3 腹腔镜手术 气管插管下行全身麻醉，摆放头低脚高位，于脐上缘穿刺置入Trocar（直径0.5 cm）作为观察孔；再刺入气腹针建立二氧化碳（CO2）气腹（压力10 mmHg），撤除气腹针后继续探查内环口，排除隐性疝；直视下作对侧中下腹小切口（长度约0.2 cm），经Trocar 置入抓钳及带线穿刺针；沿内环口边缘壁层腹膜作半圆荷包型穿刺，避免损伤精索血管和输精管；其中线端留于腹腔内，再以相同方法穿刺，将此线另端在内环口做荷包形缝合，将疝囊残余气体挤出；继续拉紧两端丝线由左侧操作孔拉出并于体外打结，关闭内环口，将缝线埋入皮下；最后撤出腹腔镜，关闭气腹，以可吸收线依次缝合切口完成手术。

1.3 观察指标

术后采用电话或门诊方式随访，随访时间均在6 个月以上：①围手术期临床指标包括手术时间、术中出血量、术后疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale,VAS）、术后下床活动时间、住院时间及总治疗费用；②术后并发症类型包括阴囊水肿、切口感染、切口疼痛及鞘膜积液；③记录术后6 个月复发例数，计算百分比。

1.4 统计学方法

数据分析选择SPSS 24.0 软件；符合正态分布计量资料比较采用t检验和方差分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示；计数资料比较采用χ2检验，计数资料以百分比（%）表示；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组围手术期临床指标水平比较

B、C 组手术时间均显著少于A 组（P＜0.05）；C 组术中出血量、术后疼痛VAS 评分、术后下床活动时间及住院时间均显著少于A、B 组（P＜0.05）；C 组总治疗费用显著多于A、B 组（P＜0.05）。见表2。

2.2 3组术后并发症发生率比较

C 组患者术后阴囊水肿、切口疼痛及鞘膜积液发生率均显著低于A、B 组（P＜0.05）；C 组患者切口感染发生率显著低于A 组（P＜0.05）。见表3。

2.3 3组随访复发率比较

3组随访复发率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 3组围手术期临床指标水平比较（±s）

表2 3组围手术期临床指标水平比较（±s）

注：1）与A 组相比，P ＜0.05；2）与B 组相比，P ＜0.05。

组别A组B组C组F值P值例数50 68 60手术时间/min 30.20±6.14 21.49±4.021）18.54±3.691）2.82 0.026术中出血量/ml 8.03±1.35 4.25±0.621）2.18±0.301）2）3.71 0.000术后疼痛VAS评分/分5.36±1.02 3.73±0.771）1.12±0.541）2）3.45 0.000术后下床活动时间/h 24.96±5.30 18.23±4.471）12.82±2.691）2）3.29 0.006住院时间/d 4.96±1.30 3.73±0.971）1.82±0.441）2）3.67 0.000总治疗费用/元2 649.12±150.76 3 518.95±208.511）5 244.49±331.441）2）5.04 0.000

表3 3组术后并发症发生率和复发率比较 例（%）

3 讨论

小儿腹股沟疝中以先天性斜疝最为常见，而目前临床治疗方式仍以手术为主［5］；传统开放手术具有良好操作视野、步骤较为简单且治疗费用低廉，在临床应用较为广泛；但因明显医源性创伤、较高术后并发症发生风险导致临床应用明显受限；患儿家长对于更为微创有效手术方案需要较为迫切［6］。

在微创外科理念逐步深入人心及微创手术器械更新改进推动下，包括腹横纹下微创小切口和腹腔镜下高位结扎术式已越来越受到医学界的认可［7］。其中腹横纹下微创小切口较开放手术医源性创伤程度明显降低，而与腹腔镜手术相比，操作更为简单，且无需专门腹腔镜设备，总体治疗费用更低；但亦存在手术视野相对狭窄、术后切口感染和严重疼痛发生率较高等问题［8-9］。

自1982年国外学者首次采用腹腔镜完成疝囊高位结扎以来，国内外对于该术式治疗小儿腹股沟疝报道众多［10］。与开放手术和微创小切口手术相比，小儿腹股沟疝采用腹腔镜手术治疗具有以下优势［11-12］：①更为微创，未对腹股沟管解剖结构造成损伤，有效避免内环口周围血管及输精管受损，术后恢复时间明显缩短；②腹腔镜下手术视野清晰，操作难度明显降低，简便快捷；③手术切口仅为2～5 mm，美观性和隐蔽性更佳；④对于合并对侧隐性疝者可同时处理，有助于降低二次手术风险。腹腔镜手术治疗过程中于腹腔内环口周围缝合，提示结扎内环口与腹膜前组织粘连，疝囊结构并未破坏，故而可形成类似奶嘴封闭内环口，抗腹内压能力显著增强，故相当部分学者认为腹腔镜疝囊高位结扎术应作为小儿腹股沟疝首选术式［13］。但腹腔镜手术需要专业腹腔镜设备和具有一定技术基础手术医师方可完成，相当部分基层医院不具备条件；同时随之而来腹腔镜相关并发症，如戳孔疝、血肿及腹膜外气肿等亦给临床应用带来极大困扰；此外CO2气腹对于小儿影响亦显著高于成年人［14］。

本次研究结果中，B、C 组手术时间均显著少于A 组（P＜0.05）；C 组术中出血量、术后疼痛VAS 评分、术后下床活动时间及住院时间均显著少于A、B 组（P＜0.05），提示腹腔镜手术应用更有助于提高小儿腹股沟疝包括手术时间、医源性创伤程度及术后康复等方面临床获益，与以往大部分学者报道相符［10-13］；其中患儿术后下床活动时间和住院时间缩短与腹腔镜手术更为微创密切相关；以往认为微创腹横纹下小切口手术用时应较腹腔镜手术更短，但近年来国外学者研究提示［15］，腹腔镜手术操作熟练医师小儿腹股沟疝手术时间与微创小切口手术接近甚至可进一步缩短。而C 组总治疗费用显著多于A、B 组（P＜0.05），则表明采用腹腔镜手术可能导致患儿医疗费用增加，腹腔镜手术中器械折旧和一次性医疗器械使用可能是造成这一现象主要原因，但住院时间缩短可在一定程度上减少总体治疗费用。

本次研究结果中，C 组患者术后阴囊水肿、切口疼痛及鞘膜积液发生率均显著低于A、B 组（P＜0.05）；C 组患者切口感染发生率显著低于A组（P＜0.05），而以往临床报道证实［16］，微创小切口手术术后并发症发生率与腹腔镜手术相近，笔者观察到B 组出现术后并发症病例多为该术式开展早期患儿，故推测手术熟练程度可能是造成这一差异主要原因。而在随访复发率方面，早期研究认为因手术视野暴露程度逊于开放手术，故患儿远期复发风险更高；但本次研究结果中，3组随访复发率比较差异无统计学意义（P＞0.05），笔者认为手术器械改进和术者操作熟练度提高可能是腹腔镜手术随访复发率降低重要原因所在。

综上所述，腹腔镜手术治疗小儿腹股沟疝具有微创、操作用时短、术后恢复快及并发症发生风险低等优势，对有腹腔镜操作条件医院应将其作为临床首选；而无条件医院应尽量选择微创小切口手术，而初学者则建议采用开放手术。