心脏磁共振影像钆延迟强化与慢性心力衰竭患者心脏不良事件相关性研究

王宁博

（河南省南阳市中心医院 核磁共振室，河南 南阳 473000）

心室造影、超声心动图等是目前临床评估心功能的主要方法［1］，但心室造影有射线辐射、超声心动图精确度有待提高等问题。心肌纤维化、细胞肥大等均参与心力衰竭（心衰）的心肌病理性重构过程［2］，在心脏磁共振影像中表现为钆延迟强化（late gadolinium enhancement, LGE）。已有研究［3］显示，LGE 可用于心肌活性、心室重构情况评估，而且具有无辐射、高空间分辨率等优点。但LGE 强化程度与慢性心衰患者心脏不良事件及预后关系目前尚不明确。本文将对慢性心衰患者心脏磁共振LGE 与患者心脏不良事件的关系进行研究，旨在为临床评估慢性心衰预后结局及干预计划的制定提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续选取2016年7月至2017年3月南阳市中心医院收治的慢性心力衰竭并进行心脏磁共振检查的90 例患者为研究对象。纳入标准：①超声心动图结果显示左心室射血分数（left ventricular ejection fractions, LVEF）＜50%，左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD）＞60 mm；②年龄＞18 岁，能够配合检查研究；③签署知情同意书并完成随访。排除标准：①先天性心脏病、瓣膜性心脏病及甲状腺功能亢进性心脏病等；②心功能分级IV 级；③合并严重感染、肝肾功能障碍及严重免疫系统神经系统疾病者；④1 个月内有急性心肌梗死史者。本研究经院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法

所有研究对象均进行心脏磁共振检查，采用Siemens Magnetom Verio 3.0T 磁共振设备，心脏专用相控线圈及无线矢量门控技术，横轴位扫描定位采用单次激发快速回旋系列，在左室两腔及四腔定位后，从心尖到心底部分8 节段心脏短轴连续无间隔脉冲序列（true fast imaging with steady procession,TrueFISP）成像，通过多次屏气获得短轴位的电影图像。静脉注射钆喷替酸葡甲胺0.2 mmol/kg，使用快速小角度激发梯度回波序列进行两腔心、四腔心作为图像定位，获得心肌灌注图像，10～15 min 后采用节段填充快速扰相梯度回波相位对比反转恢复序列（phase sensitive inversion recovery,PSIR）和稳态毁损梯度回返采集序列（spoiled gradient recalled acquisition in steadystate,SPGR）扫描，垂直室间隔短轴成像8 层，层厚8 mm，无间隔，包括左室短轴切面、左室两腔长轴及左室四腔长轴。采用Siemens Argus 软件对所有检查影像进行分析，同一影像分别由两名高年资经验丰富的影像学专家和一名心内科医生独立评判，以确定影像是否存在LGE，若出现不同意见，需经共同讨论确定最终结果。根据评价结果是否存在LGE，将研究对象分为LGE（+）组和LGE（-）组，做进一步研究处理。

1.3 评价指标

①通过查阅患者病例资料，统计并比较两组患者年龄、性别、血压、心率、超声心动图LVEF和LVEDD 水平、氨基末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP）水平、尿素氮水平和用药情况等基线资料。②患者出院后每3 个月电话随访一次，每半年到院门诊随访一次，随访连续不中断2年，统计两组患者2年内心源性死亡和心源性复发住院等心脏不良事件发生情况。③采用Cox 风险回归分析，观察钆延迟强化与慢性心力衰竭患者心脏不良事件之间的相关性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件对研究数据进行统计学处理，计量资料进行正态性检验，非正态分布计量资料进行对数转换后行正态性检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验；采用Cox 比例风险模型进行多变量危险因素分析，评价LGE 对患者心脏不良事件发生率的影响，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 慢性心力衰竭患者LGE 发生率及研究对象一般临床资料情况

本研究最终纳入90 例慢性心力衰竭患者，46 例存在LGE（+），占心衰患者51.11%，为LGE（+）组，44 例无LGE，为LGE（-）组，LGE 发生情况比较差异无统计学意义（χ2=1.175,P=0.182）。经统计，LGE（+） 组NT-proBNP 水平明显高于LGE（-）组，差异有统计学意义（t=2.738,P=0.031），其他基线资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 LGE（+）组与LGE（-）组一般资料比较

2.2 随访结果比较

随访2年内LGE（+）组心脏不良事件发生率明显高于LGE（-）组，差异有统计学意义（χ2=6.592,P=0.008），见表2。

2.3 心脏磁共振LGE 与慢性心力衰竭患者心脏不良事件发生率的相关性

将性别、年龄、LVEF、LVEDD、NT-proBNP、钆延迟强化（LGE）及利尿剂使用作为自变量加入风险回归模型，以心源性死亡和心源性复发住院等心脏不良事件为因变量，回归分析显示，钆延迟强化是慢性心力衰竭患者心脏不良事件的独立预测因子（OR=0.638,95%CI：2.013～2.573,P＜0.05），见表3。

表2 两组随访2年内心脏不良事件发生情况比较例（%）

表3 随访期间发生心脏不良事件影响因素Cox 回归分析

3 讨论

有报道［4］显示，心力衰竭患者占总心血管疾病住院患者25%，占心血管疾病死亡人数的40%，已成为全球关注的健康问题。心肌纤维化是心力衰竭重要的生理病理机制，是导致心脏重构的重要原因，心肌细胞外基质降解增加，收缩力下降，心室扩大，与患者心功能和预后关系密切，同时还与恶性心律失常、心源性猝死有直接关系［5］。心肌纤维化的出现往往提示心脏预后不良［6］，采用合适的方式和指标进行临床观察，评估预后是治疗方案设计和干预措施实施的依据，对心衰治疗和预防具有重要意义。在心脏磁共振影像中，心肌纤维化呈现出不同强度的LGE、坏死和代谢沉积，可作为心衰患者心功能受损程度的评价工具，被广泛应用于临床；但心脏磁共振LGE 与慢性心力衰竭患者不良心脏事件发生之间是否存在一定关系，目前此方面相关报道较少，本研究将为慢性心衰患者预后评估提供一定借鉴。

本研究结果显示，慢性心衰患者心脏磁共振影像 LGE 发生率 45.65%， 存在 LGE 患者NT-proBNP 水平明显高于LGE（-） 患者，NT-proBNP 作为心室细胞分泌的神经激素，是临床诊断和评估慢性心衰的重要诊断标准［7］，由此提示LGE（+）患者存在较严重的心功能损伤，心肌纤维化出现明显，经随访调查结果分析，LGE（+）慢性心衰患者心脏不良事件发生率明显高于LGE（-）患者，说明心脏磁共振LGE 与慢性心衰患者心功能受损程度关系密切，可作为慢性心衰预后评估指标，与郭乃才等［8］研究结论一致，但该研究并没有进一步研究心脏磁共振LGE与慢性心衰患者心脏不良事件发生率间的关系。本研究进一步对慢性心衰心脏不良事件发生危险因素与心功能指标、影像学特征及用药情况等进行回归分析，结合随访结果，回归分析结果显示，心脏磁共振LGE 是慢性心力衰竭患者心脏不良事件的独立预测因子，可作为评估慢性心衰患者预后的重要指标。

心脏磁共振相对于超声心动图及心脏造影能够对心室结构、心肌损伤、坏死及纤维化等心肌组织学特征直观显示，对心功能评估、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、心肌梗死及心衰等心血管疾病诊断具有重要临床价值。心脏磁共振LGE 可准确反应心肌缺血和心肌纤维化范围与程度，NEILAN 等［9］曾将纤维化心肌组织进行活检，其强化范围与心脏磁共振LGE 范围高度一致；于海奕等［10］通过观察心脏磁共振LGE 评估慢性心衰患者心室重构情况，发现无钆延迟强化患者可出现心室逆转重构，为慢性心衰预后评估提供借鉴。本研究随访结果显示，无钆延迟强化的LGE（-）组患者随访2年内心脏意外事件发生率明显低于出现无钆延迟强化的LGE（+）组患者，与上述研究结论一致。虽然本研究结果显示，心脏磁共振LGE 可作为评估慢性心衰患者心脏不良事件的预测因子，但LGE 并不能区别心肌纤维化是代偿性还是反应性，也不能判断是哪一种类型的心肌纤维化与心脏不良事件有关，需要进一步深入研究，为进一步研究指明方向。