两种手术方式治疗非肌层浸润性膀胱癌的研究

叶碧玲，吴洪涛，赵正平，叶宗岳

（1.广东省深圳市蛇口人民医院 ICU，广东 深圳 518067；2.中南大学湘雅二医院 泌尿外科，湖南 长沙 410000；3.北京大学深圳医院 泌尿外科，广东 深圳 518000）

膀胱肿瘤是泌尿生殖系统常见的肿瘤之一，发病率正逐年上升［1］，其中70%为非肌层浸润性膀胱癌［2］，以移行上皮细胞癌为主。因此，早期诊断、早期检查、早期选择，采取合理的治疗手段对患者的康复和减少术后复发有重大的意义。回顾分析2016年1月至2018年12月确诊的54 例非肌层浸润性膀胱肿瘤患者分别实施开放手术和经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethral resection of bladder tumor, TURBT）的方法及疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年1月至2018年12月对北京大学深圳医院（简称：深圳北大医院）、广东省深圳市蛇口人民医院（简称：蛇口人民医院）两所综合医院进行病例收集，共收集54 例非肌层浸润性膀胱癌患者作为受试者，所有病例术前均行肿瘤组织活检及病理检查证实符合膀胱肿瘤诊断标准，临床分期为Ta、T1，根据膀胱癌细胞的恶性程度分级分为G1～G2。排除患有严重心脏病、肝肾功能障碍、凝血和认知障碍的患者。按照时间顺序分为两组，对照组23 例患者，其中男17 例、女6 例；年龄32～72 岁，平均（50.19±3.96）岁；病灶位置分别为三角区6 例，三角后区4 例，顶部7 例，两侧壁3 例，前壁3 例；单发7 例，多发16 例；肿瘤直径0.44～3.65 cm，平均（2.36±0.52）cm；Ta期14 例，T1期9 例；G117 例，G26 例。观察组31 例患者，其中男22 例，女9 例；年龄29～73岁，平均（50.98±4.72）岁；病灶位置分别为三角区11 例，三角后区8 例，顶部8 例，两侧壁4 例；单发19 例，多发12 例；肿瘤直径0.38～4.11 cm，平均（2.39±0.62）cm；Ta期23 例，T1期8 例；G123 例，G28 例。本研究符合医学伦理学标准，经蛇口人民医院伦理委员会批准，患者及家属了解本研究目的并自愿参与。两组患者的基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

两组患者均行连续硬脊膜外阻滞麻醉。对照组行开放手术：取仰卧位，利用电刀对肿瘤和距离肿瘤约2～3 cm 处的膀胱进行有效切除，若肿瘤位于输尿管口，则下端输尿管与输尿管口须一并切除，重新吻合，修复膀胱壁，行膀胱冲洗。观察组行经尿道膀胱肿瘤电切术：取截石位，将金属探子置入尿道内，确定尿管管径后置入等离子电切镜，电切前需要明确肿瘤位置、大小、数量及与两侧输尿管的关系，使用蒸馏水连续低压冲洗膀胱，以先小后大的顺序切除肿瘤，肿瘤基底部2 cm 范围内的膀胱组织及黏膜组织均须切除；体积较大的肿瘤宜采用分层切除术，已浸润的输尿管口肿瘤需要切除输尿管口黏膜及肌肉组织直至露出正常肌层，若肿瘤部位不宜接近，可行腹部按压再行切除术；肿瘤切除后使用桶装电极液化，减少闭孔神经反射和损伤并留置导尿管。两组术毕均以活检钳对基底及创缘随机活检，送病理检查。术区明确止血后，行吡柔比星膀胱内灌注化疗［3-5］。

表1 两组患者基本信息及肿瘤特征

1.3 观察指标

记录手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、留置尿管时间及住院时间；并发症发生率及术后半年复发率。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 19.0 统计软件进行处理。计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术一般指标比较

两组均顺利完成手术，观察组手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、留置尿管时间及住院时间均短于或低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术一般指标比较（±s）

表2 两组手术一般指标比较（±s）

组别对照组观察组t值P值例数23 31手术时间/min 61.12±10.11 38.88±8.99 22.345 0.003术中出血量/ml 98.67±9.22 39.99±8.81 38.067 0.005胃肠功能恢复/d 4.88±1.33 3.12±0.98 6.678 0.043留置尿管时间/d 6.88±2.16 3.33±1.29 8.875 0.001住院时间/d 10.89±2.78 6.82±1.89 17.469 0.048

2.2 两组患者并发症发生情况比较

术后对照组患者有2 例尿道狭窄，3 例肾积水，3 例输尿管感染及1 例膀胱穿孔，并发症发生率为39%。观察组出现1 例尿道狭窄，2 例肾积水及1 例输尿管感染，并发症发生率为13%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较 例（%）

3 讨论

膀胱癌是一种常见的泌尿系统疾病，其中非肌层浸润性膀胱癌占多数［6］。非肌层浸润性膀胱肿瘤是单克隆起源的，具有易种植、易播散、易复发的特点［7］。治疗原则以手术为主，辅以放、化疗。开放手术虽然可以充分暴露术野，操作简单，效果肯定，但创伤较大，术后膀胱穿孔、痉挛及尿道狭窄发生率较高。目前经尿道膀胱肿瘤电切术是临床上较为常用的方法，其临床治疗效果已广泛得到泌尿外科医生的认同，是治疗非肌层浸润性膀胱癌的金标准［8-9］。

有研究证明，经尿道电切术手术视野小，有些肿瘤不能完全清除，特别是侵入固有层的癌细胞［10］，因此非肌层浸润性膀胱肿瘤有60%～70%存在术后复发现象［11］。TURBT 的主要优点是创伤小、手术时间短、恢复较快、可多次反复进行，两次电切术就能够有效降低患者复发率。经尿道电切术的并发症发生率较开放手术的发生率低，比较差异有统计学意义（P＜0.05）［12-13］，更易于患者接受，且对患者的预后具有一定意义。但电切术手术过程中需要使用电流，因此在处理侧壁肿瘤时可能会引起闭孔神经反射而造成膀胱穿孔等并发症［14-15］。所以应选择适当的电功率，以避免闭孔神经反射及膀胱穿孔的发生。

综上所述，TURBT 对非肌层浸润性膀胱肿瘤有一定的治疗效果，可减少手术时间、术中出血量、留置尿管时间及住院时间，且并发症发生率低于开放手术，值得推广及应用。