食管电生理在快速性心律失常中的应用

孙桂琴，陈万国，魏文佳，刘欢欢

（广东省梅州市人民医院 心电图室，广东 梅州 514031）

快速性心律失常是临床严重心血管疾病，指心脏活动起源或传导障碍造成的心脏搏动频率或节律异常［1］。由于该病为突发性疾病，且发作频率无规律可循，因此临床诊断存在一定难度。心内电生理是评估心脏电功能的方法，该方法主要用于心律失常诊断，其诊断准确性较高，但由于该方法属有创检查，多数高龄患者不耐受［2］。食管电生理是经食管对心室和心房调搏，通过不同电刺激方式暴露特殊电生理现象，诱发和终止心动过速，并复制其模型，不仅可明确诊断，还能为临床选择治疗方法提供参考［3-4］。为探讨食管电生理在快速性心律失常中的应用价值，现对202例患者进行研究分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月至2018年12月梅州市人民医院202 例因快速性心律失常行心脏射频消融术患者为研究对象，男118 例，女84 例；年龄23～72 岁，平均（47.52±5.17） 岁；病程1～15年，平均（8.04±0.57）年。

纳入标准：入组前未使用过影响检查结果药物；患者及家属了解检查的必要性及注意事项，签署知情同意书，经院伦理委员会批准。

排除标准：严重心功能、肾功能不全患者；存在食管灼伤、食管狭窄、食管静脉曲张患者。

1.2 方法

食管电生理检查：检查前患者停用所有抗心律失常药物＞72 h，检查仪器为苏州东方电子仪器厂生产的DF-5A 型电生理刺激仪。患者取仰卧位，使用经严格消毒、密封包装的电极导管，将导管电极自鼻孔置入，随患者吞咽动作插入食管，根据身高（cm）÷10+20 确定插入深度。描记导管各级电极心电图，取振幅最大、QRS 波群呈QR型处的两处相邻电极为起搏电极，将电极导管固定后，将其尾部与刺激仪连接，调整输出电压为10～30 V，脉宽10 ms。分别采用S1S1分级递增、S2S2和S1S2S3刺激法方式刺激诱发，通过上述刺激法未诱发心律失常者，给予阿托品0.02 mg/kg 静脉注射，当心率上升为110～130 次/min 再次进行食管电生理检查。诱发心动过速成功后，详细记录食管心电图结果，最后通过食管心房搏动术终止心动过速。

1.3 观察指标

以心内电生理检查为准，记录房室结内折返性心动过速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia,AVNRT）、房室折返性心动过速（atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT）、房性心动过速（atrial tachycardia,AT）、心房颤动（atrial fibrillation, Af）、分支型室速（ventricular tachycardia, VT）检出情况，计算诊断符合率。

1.4 统计学方法

本研究数据采用SPSS 24.0 软件处理。计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检查结果

以心内电生理结果为准，202 例患者中，经食管电生理检出快速性心律失常202 例，确诊190 例，诊断准确率为94.06%（190/202），与心内电生理结果对比差异无统计学意义（χ2=6.12,P=0.013）。

2.2 不同检查方法结果对比

食管电生理AVNRT、AVRT、AT、Af、VT 检出率与心内电生理对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 食管电生理与心内电生理检查结果对比 例（%）

2.3 误诊情况

误诊12 例患者中，10 例诊断为AVRT，1 例诊断为AVNRT，1 例诊断为AT。1 例被误诊为慢快型AVNRT 的AVRT 患者（经心内电生理证实为冠状窦口隐匿性旁道并AVRT），R-P'=55 ms，R-P'＜P'-R。1 例被误诊为AVRT 的AT 患者（经心内电生理证实为冠状窦口起源持续性AT），R-P'=140 ms，R-P'＜P'-R。被诊断为AVRT 的患者，房室结双径路并房室结折返性心动过速9 例，分别为R-P'=105 ms 2 例、R-P'=95 ms 和R-P'=115 ms 各3例，R-P'=145 ms 1 例，R-P'均＜P'-R。被误诊为AT 的患者1 例（经心内电生理证实为房室结双径路并AVRT），R-P'=148 ms，R-P'＞P'-R。以上大部分为不典型折反性心动过速或复杂类型的折返性心动过速。

3 讨论

快速性心律失常是心内科常见病，可单独发病，也可与其他心血管疾病伴发。快速性心律失常通常有心悸、心绞痛、头晕、晕厥等临床表现，病情严重者，甚至可出现心力衰竭或休克。研究指出［5］，快速性心律失常发作时的症状与心动过速时的心率快慢、持续时间、基础心脏病有关，若发作时心率过快，持续时间长，则会影响患者血流动力学，加重基础疾病，导致心力衰竭或晕厥。尽快明确心律失常类型，对手术方法及导管选择具有指导意义。

食管电生理属无创电生理诊断技术，包括经食管心房调搏和经食管心室调搏。食管电生理是利用食管和心脏解剖关系，通过放置的食管电极间接刺激左心房及左心室，分析同步记录的体表心电图，从而对心脏电生理特征及心律失常机制做出分析和判断［6-7］。食管和心脏均位于纵膈内，且食管前壁与左心房后壁紧靠在一起，食管电生理则是利用这一解剖关系进行检查［8］。由于食管导联与V1导联与心脏距离较短，且具有抗振幅及抗频率干扰能力，因此能够获取较清晰的P 波［9］。食管导联位于心脏左后方，V1导联位于心脏右前方，以上两种导联获取的P 波能客观反映患者左、右心房电活动。采用食管电生理诱发心律失常时，详细记录食管导联及V1导联的心电图结果，并与窦性心率心电图结果进行比较，观察QRS 波的起始及末尾，前后是否存在P-，根据V1导联P-及食管导联P-出现时的时间及时相差，对心律失常进行诊断和分型。本研究以心内电生理结果为准，结果提示，食管电生理诊断准确率为94.06%，且食管电生理AVNRT、AVRT、AT、Af、VT 检出率与心内电生理对比无明显差异，提示食管电生理检查在快速性心律失常的诊断及分型中准确率较高，其研究结果与陈航燕［10］相符。

本研究中，共出现12 例误诊。12 例误诊患者中，10 例被诊断为AVRT（实为9 例房室结双径路并AVRT，1 例AT），1 例被误诊为慢快型AVNRT 的AVRT（实为冠状窦口隐匿性旁道并AVRT），1 例被误诊为AT 的AVRT（实为房室结双径路并AVRT）。分析误诊原因：顺向型AVRT是旁路逆传与房室结顺传构成的大折返环，RPE高于70 ms，且并未出现S2R2跳跃现象，因此临床可通过S2R2延长不超过60 ms，RPE 高于70 ms 诊断AVRT［11］。但事实上，由于右前间隔部旁路紧靠房室交接区，所引起的顺向型折返环小，有时RPE 可能低于70 ms，因此易误诊为AVNRT。文献表明，AVNRT 根据心律失常发作时的折返路径和发生机制可分为慢-快型、快-慢型、慢-慢型，其中以慢-快型最常见［12］。心内电生理监测时，快速心律失常发作是可见跳跃式延长S2R2高于60 ms及RPE 低于70 ms 特征，但在快-慢型和慢-慢型心律失常中并不出现S2R2跳跃式延长，且RPE 通常低于70 ms，因此通过食管电生理检查难以鉴别，易被误诊为AVRT。此外快速性心律失常的患者中，部分存在多径路或多旁路的复杂现象，由多径路参与的房室折返性心动过速，或多旁路共同参与的房室折返性心动过速都属于复杂的心动过速类型，食管电生理诊断这一类型的心动过速仍有一定的难度。

综上所述，食管电生理是诊断快速性心律失常的无创性检查方法，还能明确心律失常类型，且具备无创特点，患者易接受，值得推广。