英国莱斯特大学附属医院药学门诊见闻及启示

姚 瑶，史长城，张晋萍，游一中，葛卫红*南京大学医学院附属鼓楼医院 药学部，南京 0008；杭州市第一人民医院 药学部，杭州0006；常州市第一人民医院 药学部，常州 00

笔者于2018年3月初，赴英国莱斯特大学附属医院进修3个月。现就英国药学门诊的情况做一介绍，并与国内药学门诊现状进行比较，以期为国内医院药学门诊工作提供参考。

1 英国的医疗体系

英国医疗系统 （National Health Service，NHS）是世界上最大、同时也是最古老的由国家全额拨款的医疗系统。NHS的资金来自于税收，保证每一个英国合法居民可以免费享受到绝大多数医疗服务和保障。NHS对初级医疗（primary care）和二级医疗（secondary care，即医院系统）在投入方式上有着非常显著的差异。初级医疗的经费是由NHS来负责，而二级医疗的经费由临床治疗委员会（clinical commissioning group，CCG）来决定，尤其是二级医疗中的高价药物（highcostdrug），CCG会根据是否属于专科用药、适应症是否正确、剂量是否合适、疗程是否合理等方面来评估是否拨款。专科药物往往只有在专科医院使用[1]。英国药师工作在众多的部门内以医疗机构为著，据统计，截至2017年10月，英国共有43000名药师，就职于全科医师（general practitioner，GP）诊所、社区药房、医院病房、门诊、急诊、监狱、医药公司等；约3 300名药师拥有处方权（https://en.wikipedia.org/wiki/Pharmacy_in_the_United_Kingdom）。为帮助患者获得更好的治疗效果，一些药师开设了抗凝、化疗、糖尿病、哮喘、移植、艾滋病等专科的药学门诊[2]。

2 莱斯特大学附属医院的药学门诊

英国莱斯特大学附属医院包括格林菲尔德医院、总医院和皇家医院；3家医院各有其特色专科。格林菲尔德医院以心血管科和呼吸科闻名；总医院以移植科著称；皇家医院则是一所综合性医院。3家医院的特色专科均开设有药师主导的药学门诊。在进修期间，我们有幸跟随3家医院的资深药师体会了药学门诊工作的林林总总 （工作流程见图1）。以下介绍英国药学门诊实况。

图1 莱斯特大学附属医院药学门诊工作流程图

2.1 呼吸科药学门诊

呼吸科是格林菲尔德医院的特色专科，该专科擅长先天性肺纤维化的治疗。Anna是一名资深的呼吸科顾问药师，她的药学门诊时间是周一上午，服务对象包括间质性肺病、先天性肺纤维化、哮喘的患者。当她根据预约单上的信息，查询患者的相关资料，如疾病诊疗过程、既往检查结果、用药史，研究可能需要调整的药物。在门诊开始前，医师、药师和护士召开一个简短的会议，讨论危重患者的治疗方案并达成共识。正式开诊时，护士则根据患者预约的就诊时间引导其进入诊室，并送来患者的病历记录本（药师需要将此次就诊经历记录在册）。患者来到药师门诊后，Anna药师会仔细询问患者的现病史、用药史、过敏史、不良反应史。如是哮喘患者，Anna药师会询问患者吸入剂使用情况，并为患者开具肺功能检查处方。根据各项实验室检查结果，Anna药师评估患者的药物治疗情况，并综合医师和护士的建议，提供治疗方案。例如，一位肺纤维化的女性患者病情控制不佳，医师建议加用霉酚酸酯，Anna药师确认患者目前在用的泼尼松10mg qd不能控制病情。霉酚酸酯为强效免疫抑制剂，可降低机体的免疫反应，减轻肺纤维化引起的各种症状；但随着机体的防御能力下降，感染的风险增加，在使用该药前必须排除严重感染。但该患者还未进行结核菌筛查。故Anna药师表示，须由GP先为患者做结核菌的筛查。Anna药师写下了霉酚酸酯的处方模板请患者交给GP，同时增加泼尼松的用量至20mg qd，嘱咐患者每两周检查一次血常规、肝肾功能等，一旦发生感染，需要立即就医进行抗感染治疗，并停用霉酚酸酯2周。

2.2 移植药学门诊

莱斯特大学总医院是一家以外科为主的医院，擅长器官移植手术及术后康复。Maria是肾脏移植科的临床药师，她作为顾问药师每周一上午出诊，就诊的肾移植患者的信息会提前发到Maria药师的邮箱内，她会根据患者的血液检查指标（肾功能、血钾、血糖、血钙、血常规等）、尿液检查（当天的）、药物剂量、血药浓度、患者主诉等给出建议。肾移植的患者需要长期服用激素、免疫抑制剂等抗排斥反应药。在移植的最初半年，每3个月随诊一次，之后每6个月随诊一次。肾移植患者常用环孢素、他克莫司、霉酚酸酯以及硫唑嘌呤等免疫抑制剂，这些药物会引起较高的感染风险。因此，Maria药师会针对患者是否存在感染进行问诊，同时关注环孢素、他克莫司的血药浓度。一般而言，移植后6个月之内他克莫司目标浓度为8 ng·mL-1，环孢素为200 ng·mL-1；6个月以上他克莫司为 5 ng·mL-1， 环孢素为100 ng·mL-1[3]。Maria 药师会参考血药浓度，并结合上述其他指标考量是否调整给药方案。此外，需要关注肾功能、尿量、心血管风险，她会仔细询问患者的日常生活、饮食习惯、大小便等，并提供专业意见。

2.3 人类免疫缺陷病毒（Human Imm unodeficiency Virus，HIV）药学门诊

JoDey药师虽然不是顾问药师，但她也有处方权，她每两周在莱斯特大学皇家医院有一次HIV门诊。这些HIV患者固定在医院就诊，护士会根据他们的就诊经历，预约门诊时间。由于HIV的传播性及危害性，为促进患者积极就诊，减少疾病的传播，无论患者是否有医疗保险，英国政府对于境内就诊的患者均提供免费医疗和药物。JoDey药师主要关注患者的CD4计数、病毒载量、肾功能等指标。一般而言，在治疗初期CD4＜200，意味着治疗会比较慢，病毒载量大，说明病毒复制活跃，经过一段时间的治疗，CD4上升（推荐至500左右），病毒载量＜40意味着传染性极低，如果低载量维持一段时间，后续每年监测一次CD4[4]。JoDey药师表示，在首次确诊疾病时，要进行基因筛查，根据基因型评估患者耐药情况，再选择敏感药物。对于一些长期治疗效果不佳的患者，也需要再次进行基因型检测，重新选择敏感药物[5]。当然，在首诊和疗效不佳时，会建议至医师门诊处就诊。NHS规定每位患者门诊时间不少于15min。因此，一些病情稳定的患者可至药学门诊就诊，一方面减少预约时长；另一方面节约NHS的预算，因为药学门诊的费用较医学门诊低廉。

3 中、英药学门诊差异

目前，中国的药学门诊主要有3种形式：咨询窗口、普通门诊和专科门诊。存在收费和不收费两种模式，门诊的时长也没有统一的标准。现从患者、医师和药师三方面来比较中、英两国药学门诊的差异（见表 1）。

表1 中、英药学门诊差异

3.1 患者来源

英国的药学门诊多为专科药学门诊，有呼吸系统疾病、移植、HIV、抗凝等，服用的药物有一定的特殊性。由于CCG拨款的要求，专病的患者需要到具有特色诊疗的医院就诊，邻近郡县患者都会到一家医院就诊，这样患者相对集中，门诊量有一定的保证。

国内的药学门诊患者来源不固定，针对患者的不同需求，简单咨询的患者可至咨询窗口或普通门诊，复杂问题可至专科门诊；但是收费、诊疗模式的差异也给患者造成了选择性障碍。究竟什么样的患者需要进行简单咨询，哪些又需要至专科门诊，这都是值得思考的问题。

3.2 与医师合作模式

英国的药学门诊与医学门诊是一种协作互补的模式，根据病情明朗、慢性疾病随诊的患者可至药学门诊，药师和患者会针对药物治疗效果、不良反应、依从性等进行交流，进而了解患者的就医心理、生活方式，在明确治疗方案的同时，还从药物和非药物途径提高治疗效果，减少不良反应，减轻医师的工作量，并为NHS节约了支出。患者疾病恶化时，药师会与医师事先沟通，或者将患者推荐至医师门诊，保证患者的诊疗效果。因此，在英国不仅顾问药师可以开设药学门诊，只要拥有处方权，药师可以在医师的授权下开设药学门诊。

在我国，南京鼓楼医院的抗凝门诊和呼吸药学门诊就是这样的协议门诊模式。2018年8月广东省药学会发布了《药学门诊试行标准》，指出国内医疗机构通过与医师达成协议的办法，实现了药师直接面向患者进行处方调整的权限问题。建议授予药学门诊药师部分处方权限 （如开具检验、检查的权限），并报经医务部门批准和备案[6]。

3.3 药师处方权

我国药师没有处方权，仅可通过协议授予药师部分处方权限，而英国药师在临床工作2～3年后，可以申请注册处方权，即在本医院跟随一名顾问医师或者药师进行见习，然后参加大学设置的短期课程以及短期处方实践培训，完成考核后即可授予处方权。尽管使用的频率并不是很高，但是药师们认为，在需要处方、但医师忙碌的时候，药师的处方权还是发挥了相当重要的作用。

综上所述，NHS出于医疗资源的优化配置，设立了药学门诊，为患者、医师甚至NHS提供了很大的便利。尽管中国的医疗体系与NHS存在较大差异，但药师作为医疗系统的一个重要成员，应该发挥更大作用，与医师相辅相成互为补充，为广大患者提供更加优质的医疗服务。

致谢

笔者此次英国见习受到了游一中主任和Larry Goodyer教授的大力支持，在此致以最诚挚的感谢！