我国护士处方权研究现状及态势分析

邢梦婷，张邢炜，朱雪娇，章琛越

杭州师范大学，浙江 310000

我国《处方管理办法》中规定了注册执业医生在执业地点有开具处方的权利，药师可对处方进行审核、调配和核对，并未对护士在处方的权利做相关规定[1]。目前，已有20 余个国家的护士有了一定范围的处方权，并且呈逐年上升趋势[2]。我国护士处方权仍在探索中，护士处方权是指护士针对病人的心理、饮食、用药以及护理级别和疾病的发展所做出的判断和决策等以及护理人员在临床实践中被授予开具药物和相关检查的权利[2‐3]。2018 年，我国安徽省率先开展了护士处方权的试点工作，取得了一定的成效[4]，但在推进过程中面临挑战和困难。态势分析法是指（strengths weak‐ness opportunity threats, SWOT）从 内 部 优 势（strengths）、劣势（weakness）与外部机遇（opportunity）、威胁（threats）进行分析，有助于对问题进行整体性思考。本研究将采用SWOT 对我国护士处方权进展的内、外部条件进行分析，并提出策略，以期为我国护士处方权的实施和推广提供借鉴和参考。

1 我国护士处方权实施的内部优势

1.1 具备处方权能力的护理人才已有储备 在国外一些国家高级实践护士(advanced practise nurse,APN)[5]享有一定权限的护士处方权。我国APN 的培养仍然在探索中，但是随着我国护理专业学位硕士和博士研究生的设立和推进，将为我国培养大量具有处方权能力的APN[6‐7]。自2010 年国务院学位委员会批准设立护理硕士专业学位以来，目前国内有86 所院校可以招收护理专业硕士[8]。高级实践博士（doctor of nursing practice,DNP）即护理专业学位博士，是美国护士处方权主要授予群体，截至2018 年，美国的DNP 已达32 678 名[9]。我国中山大学、中南大学于2004 年已经开展护理专业博士学位的培养[7]。这些专业学位硕士和博士的培养都为护士处方权的落实和发展储备了人才。

1.2 国内护士处方权专家共识的形成 2018 年1 月，山西医科大学第一医院、山西医科大学护理学院及山西省护理学会共同制定《新时代护士处方权内容专家共识》，共涵盖9 个方面，分级护理决策主体护士资格、护士处方权申请资格、临床护理工作决策主体内容、特定情况下非专科临床护士药物处方权内容以及糖尿病专科护士、肿瘤专科护士、急诊科、助产士、社区护士处方权内容。这些共识的内容为我国护士处方权相关法律法规的制定和规范实施提供了基础[10]。

2 我国护士处方权实施的内部劣势

2.1 传统处方利益相关者受到冲击 护士处方权利益主要相关者，如临床医生和药师，大多对于护士处方权的实行并不认同[11]。传统医疗体制下，护士的主要职责是执行医嘱，一旦护士拥有了开具处方等自主决策的权利，临床医生的职业优势将会受到冲击[12]。Fraser 等[13]发现护士执业者与全科医生之间存在潜在的利益冲突，调查显示：84%～94%的全科医生认为护士执业者不应该拥有诊断成像和开药的权利；Darvish‐pour 等[14]通过访谈发现卫生系统当前的文化更为重视医生，医生的优越感在卫生系统的各个层面都有呈现，包括健康和治疗管理以及政策制定，护士处方权在这些优势面前显得较为弱势；访谈结果也显示医生和药师不同意实行护士处方权的原因之一是护士在承担相关权利时可能会使医生优势受到冲突，威胁其专业地位。

2.2 现有的护理人员相对缺乏处方权相关知识和能力 药物相关知识是护士开具处方所必须具备的。国外研究者针对护士处方权培训发现，药理学是培训的难点。Alison 等[15]调查的结果强调护士需要对药理学有一个良好的了解，才能实施处方权；要充分重视护士培训和处方者角色的排练。进行培训需要明确是为何种类型的专科病人开具处方，才能有侧重地培训。Margaret 等[16]指出护士如果对药物，如阿片类缺乏足够的了解，可能会影响他们向病人提供有效药物指导的能力。《中国卫生健康统计年鉴2019》[17]指出我国目前约70%临床护士是本科以下学历，相关处方药物知识的学习较为欠缺。

决策能力是护士独立开具处方所需要具备的重要能力[18]，其中循证护理能力是决策的关键。张鑫等[19]运用护士循证护理素质与实施水平量表进行调查显示，循证能力越强的护士越能发现病人在护理临床中存在的问题，进而更快做出临床决策。循证护理能力要求护理人员在计划护理活动过程中，审慎、明确、明智地将科研结论与临床经验、病人需求相结合，获取实证，并将其作为临床护理决策依据的过程[20]。而韩硕等[21]调查结果表明，护理人员循证护理能力整体水平较低,其中循证护理知识技能维度得分最低，说明护理队伍的决策能力有待进一步提高。

3 我国护士处方权实施的外部机遇

3.1 国内外护士处方权的进展趋势 早在1971 年，美国的爱达荷州就正式批准具有处方权的开业护士（nurse practitioner，NP）作为护士的扩展角色，到2016年，美国全部的州都立法允许有处方权的护士开具一定权限药物的处方[22‐23]。在英国，1989 年提出推广在一定范围内的护理处方；1992 年立法支持护士处方；1994 年试验护士处方权获得成功后普及[24‐26]。瑞典自1988 年给护士一定开处方的权力之后于1994 年在全国范围推广，并规定经过8 周药理学和药物治疗培训合格的社区护士拥有处方权[27‐28]。波兰自1980 年代开始给予护士开处方的权力，到2016 年正式立法确定实行护士处方权[29‐30]。亚洲国家（如新加坡）近几年正在大力发展APN，努力争取护士处方权。

在多国护士陆续获得处方权的外部条件下，随着社区护理、互联网的发展和护士整体素质的不断提高，安徽省借鉴国际经验率先于2017 年8 月赋予78 名高级实践护士一定的处方权，在22 个社区卫生服务中心开设了7 个专科门诊[4]。试点处方主要是非药物的处方，如为病人提供伤口换药、体格检查、健康教育和咨询、相关疾病的检查检验报告解读以及慢性病的延续护理处方等特定范围内的处方权。

3.2 国内护理专科门诊的开设 2020 年，我国护士队伍的数量、素质、能力，将基本满足卫生事业发展和人民群众健康需求[32]，在此基础上，护理需要向更高层次发展。专科门诊是护士处方权实施的主要场所，我国1997 年就有报道护士为抑郁症病人提供出院后的精神科护理咨询门诊服务[33]，到2010 年全国各地陆续开设了糖尿病、造口伤口护理、疼痛等22 个领域的专科护士[34‐35]。2017 年报道我国22 省的三级甲等医院开设了900 多个护理专科门诊[36]。这些坐门诊的专科护士需具备相关的专科护士资质，通过开具专科健康教育处方给病人进行指导，为病人提供专科教育、专科康复训练、专科护理技术服务。护理门诊工作的开展和推进为护士处方权的实施提供了有利条件。

4 我国护士处方权具体实施的外部威胁

4.1 我国尚无护士处方权相关政策支持 2017 年我国安徽省率先试点了护士处方权，但是至今我国还未出台相关法律法规，也未见对处方权护士的资质、培训、认证、考核、法律责任以及护理处方权内容做出统一要求的报道。不利于保证护士处方权实施的规范性和安全性，以及护理人员的责权意识[5,37]。国外多项研究结果证实，护士处方权完全合法化后将增加护士的专业自主权，提高护士的专业形象，增进对护理专业的认同[38‐39]。

4.2 我国缺乏护士处方认证的规定 在美国，所有州都为APN 提供了处方认证资格，完成了相应的硕士教育课程以及临床实习任务的护士可获得开具处方权的资格[22]。除了美国，加拿大、澳大利亚都要求处方护士是具有硕士或博士学历的APN：在加拿大和澳大利亚，NP 拥有处方权；英国的普通注册护士就有资格申请处方权[13]。波兰对护士处方权的认证较为多样和具体化，波兰为了改善医务人员不足的情况[40]，自2016年起，完成了相应的专业课程（比如药理学和卫生学等学科），硕士学位课程毕业或具有专家职称的护士可以独立开具特定药物；此外，允许完成学士学位课程或具有专家职称的护士在医生的基础上开具补充药物，按照医生的指示继续进行治疗[29‐30,41]。

在我国，安徽省试点的要求是高年资护士需要具备一定准入要求才可拥有护士开具处方的权利，具体规定为：①临床工作经验丰富的高年资护士；②年龄在40 岁以上；③具有15 年以上临床护理工作经验；④经过专科护士培训并取得专科护士证书；⑤具有较强的沟通协调能力[5]。有研究者对护士处方权申请者的资质所做的专家论证结果显示：63.3%专家认为最低学历应为本科；81.6%专家认为最低职称应为主管护师；59.2% 专家认同本科毕业的临床工作年限最低为5年，49.0% 认为应是硕士毕业临床工作5 年以上[42]。目前尚未见护士处方认证的相关规定。

5 基于SWOT 矩阵分析模型形成推进我国护士处方权的策略

根据国内护士处方权具体实施的内部优势、劣势和外部机遇、威胁，将护士处方权的实施的2 个内部环境和2 个外部环境分别取其一两两组合，形成四个推进我国护士处方权的策略，即S‐O 策略、W‐O 策略、S‐T 策略和W‐T 策略。

5.1 S‐O 策略 为最佳策略，讲究充分利用护士处方权原本拥有的优势，抓住来自外部的机遇。我国护士人才已有所储备，应鼓励高层次人才发挥自身的作用，积极参与医药卫生事业的较高层次药物科研领域和推动相关行业的发展，主动了解国内外高级实践护理领域的发展和趋势，为申请护士处方权做好充足准备[6‐7]；将专家共识经过专家定量论证后转化成推荐指南，推动指南的合理应用，根据指南制定我国相关政策，挖掘出护理专业的发展方向，优先向社区或者更偏远的地区实行护士处方权[10]；我国开设的专科门诊可借鉴欧美国家的NP 在基层医疗机构的工作模式，探索符合我国国情的护士开具处方的有效方式[35]。

5.2 W‐O 策略 讲究克服自身劣势，努力抓住各种机会，使弱项减少，从而使机会增多，注重内外兼修同时发展。我国护士处方权的实行还在探索期，随着诊疗技术的不断发展，护士的专科性也不断细化，国家层面可发挥强有力的作用，落实政府的主动权，建立健全相关的法律法规，明确好医护处方权的界限与区别，尽量避免损害既得利益者的利益[10]；护士个人层面可主动跟进高级专科护士领域新知识、新技能，提高护理循证和决策能力，不能只是处于被动执行医生处方的角色[14,19]。

5.3 S‐T 策略 讲究发挥自身长处，克服来自外部的威胁，努力让自身优势发挥最大作用，更注重内部的发展。目前我国缺乏护士处方权相关政策，护士整体的专业素养还有待提高，可通过进一步加强与世界卫生组织、国际护士会等的交流与合作,签署中长期战略合作发展计划，推进处方权的实施[32]。我国护理组织层面应找到自己的优势，积极培养自己以专业素质为核心的职业素养，加强与国内外护理人才的交流，借鉴国外护士开处方的相关经验，探索适合中国国情的护士处方权实行的具体方案[14]；护士个人层面应了解行业内的处方开具要求，发挥自身作用，提高自身价值[5,32]；护士还应了解国家层面对于护理事业发展的相关政策与法律要求，随时做好处方权的认证资格准备[37]。

5.4 W‐T 策略 讲究尽量避免外部的困扰，克服自身的劣势，努力让各种不利因素趋于最小，是用较保守的方式来解决内外交困的状况。国家层面应加大对护理行业的投入，重视对专科护理人才的培养[8‐9]，加强院校及其附属医院之间的合作，建立学校和医院合作教学培养体系[6‐7]，重视护士药理学知识的学习[15‐17]；对于护士自身各方面应有客观的评价，有利于挖掘出相关专业的发展方向[5]，积极关注国内外对于护理事业发展的相关政策与法律要求以及护士处方权的进展趋势，了解国际上对护士开具处方的要求[5,32]，顺应时代发展，随时做好处方权的认证资格准备，因势利导[37]。

6 小结

实施护士处方权对我国护理专科门诊的设立和护理队伍的建设有着积极意义。从国外护士处方权的发展来看，都需经历漫长和艰辛的过程，我国推广护士处方权还面临诸多挑战，如护士缺乏处方权相关知识和能力以及我国还未有护士处方权相关政策出台等，但目前护士专业人才已有所储备，我国专家共识已形成以及各级医院专科门诊的开设都为实施护士处方权提供了支持。各地可根据自身的条件采取S‐O 策略、W‐O策略、S‐T 策略和W‐T 策略，以推进我国护士处方权的实施。