护士职业不确定感的研究现状与思考

谷 静，陈一萍，李琳波，杨 辉

1.山西医科大学护理学院，山西 030000；2.山西医科大学第一医院

全球护理事业一直面临护士短缺问题，对为病人提供优质护理服务产生严重影响。护士高离职率是导致护士短缺的重要原因，所以有必要全面了解护士离职的原因[1]。通过文献回顾发现，以往有关护士职业的研究，多是集中在护士工作压力、职业倦怠感、工作满意度、职业获益感、职业价值感评价、职业认同感等角度的现状研究和影响因素分析[2‐4]，而这一系列的研究并未明显提高护士对自我职业认知的水平。Hall等[5]认为自我认知是职业生涯规划的必要前提，明确的护理职业生涯规划对稳定护理队伍、提升护理服务有重要意义。职业发展的混沌理论能帮助护士在职业发展的不可预测性和追寻确定感之间找到一个理想的平衡点[6]。在此基础上，本研究提出护士职业不确定感的概念、研究与思考，以期为研究者和管理者解决我国护士长期心理健康问题另辟蹊径。

1 相关研究的启示

1.1 不确定感及其对心理健康的影响 不确定感最早由Budner 于1962 年提出，是指个体缺乏有关事件的信息，不能对某特定事件或情境做出适当判断时所产生的一种认知[7]。不确定感是随着社会心理学发展而来的重要概念。与疾病不确定感相关的研究[8‐10]提示医护人员对存在不确定感的人群应给予足够帮助和支持，因为他们的心理调节能力相对较弱、困扰较多、生活质量偏低。通过文献回顾，笔者发现不确定感对个体心理健康的影响存在双重性，既有消极影响又有积极影响。Bar‐Anan 等[11]提出不确定感强化假说，证实了不确定感会加剧个体对负面事件的情感反应[12]，同时也能增强个体对积极事件的情感反应[11]。有研究认为,不确定感与个体生活质量之间存在明显的负相关关系[13]。不确定感体验会使个体丧失安全感,出现典型的厌恶和不舒适感，引起焦虑和抑郁[14]。另一研究显示，不确定感会激发寻求知识的行为，一般的不确定感仅引起有限的焦虑或紧张,在一定程度上,这种不确定感会使得人们产生努力的动力[15]。

1.2 生涯混沌理论（Chaos Theory of Career）及不确定感 混沌理论主要研究复杂系统是如何发展变化的,并揭示这种变化的非线性、不确定性和复杂性等特征[16]。Bright 等[17]将混沌理论引入生涯研究领域，提出了生涯混沌理论，揭示了个体生涯发展具有复杂、变化、非线性、开放性等特征，但在复杂的变化中蕴含着可把握性。生涯混沌理论认为，个体在人生发展或自我成长的历程中，不确定和变化是常态，没有必要刻意地追求“确定感”，应该寻找与不确定感和平共处的方式，甚至积极创造不确定性或“机缘巧合”并从中获益[18]。

1.3 生涯混沌理论对护士职业不确定感研究的指导意义 当今医学系统是一个典型的、具备混沌特性的非线性系统，同时人体又是复杂、无序、无法预知的有机整体[19]。护士作为医学系统中必不可少的组成部分，有必要具备系统的混沌思维。生涯混沌理论可为提高护士职业生涯适应力的研究提供新的理论视角。因此，在提高护士职业适应力的过程，非常重要的一个环节就是让护士认知不确定感、接受不确定感，从而适应不确定感，护理管理者有必要引导护士从态度上积极看待不确定感，将外在的不确定感转化为内在的职业动力，从而提升自身的职业调适能力。

从职业生涯的角度来看，在规划和决策时，应综合考虑并利用职业生涯中的确定及不确定因素，以推进生活、事业的优化发展[20]。笔者认为，护理职业的特殊性，再加上其服务对象疾病的复杂性和不可预测性，护理人员可能会面临经济、法律、人身安全等一系列不确定的风险，但同时也能体现其职业的高尚和价值。如果用生涯混沌理论的观点去辩证地看待护理职业不确定感，那么护理职业不确定感属于一种中性认知体验。如何避开职业不确定感的消极影响，发挥其积极影响，正是对护士职业不确定感研究的意义所在。通过对护士职业不确定感的研究，还可预测护士将来的心理状况，起到防患于未然的作用。

2 护士职业不确定感的国内外研究现状

目前，尚未检索到国内外针对护士职业不确定感的研究报道，但已有部分文献提及护士职业中存在不确定感，也有不确定感管理的相关研究，综述如下。

2.1 护士职业不安全感现状 Johnny 等[21]在总结前人研究的基础上，提出了工作不安全感的多维概念，他们认为工作不安全感除了是员工对自己未来工作持续性的担忧以外，还应当是员工的一种主观感受，这种感受基于员工对所处工作环境不确定性的感知。护士职业的不安全感多体现于工作中的职业暴露。陈洁瑜等[22]调查血源性疾病职业暴露后护理人员的不确定感和焦虑变化发现，护理人员发生职业暴露后，由于对病人血源性疾病的未知，容易引发不确定感，从而产生焦虑和恐惧情绪。护理管理者若能提供有效的信息支持，对存在焦虑的护理人员进行干预，可降低负性情绪的影响。黄俊等[23]关于职业暴露护士心理状态的纵向研究表明，大部分护士会因缺乏所暴露感染性疾病的相关知识（疾病不确定感）而产生暴露恐慌，加重其职业暴露初期的心理负担。一项以170 名护士为调查对象的辐射风险和职业暴露调查结果显示，90%的护士表现出对职业暴露的不安全感，大多数因其专业经验和知识不足，对于评估暴露的部分、剂量、可能遭受的损害、发生时间存在不确定性[24]。Lee 等[25]对美国11个州的36 910 名注册护士进行的研究表明，工作不安全感可能会增加女性非致命性心肌梗死发生的风险。高士红等[26]对我国护士不安全感现状、相关因素及策略进行综述，阐明了护士产生职业不安全感的因素，包括人际关系、组织公平、职业压力等方面，这些不安全感除了导致护士出现个人健康问题外，还会使其对医院的信任感和忠诚度降低，从而产生消极的工作态度，甚至有离职倾向。性别差异也可能造成护士职业不安全感的产生。有研究表明，受社会大众的偏见和歧视，许多男护士感觉缺失独特的自我，增加了其职业压力和对前途的不确定感知[27‐28]。在此情况下,他们的职业安全感和期望感会降低，导致男护士考虑改变其职业。

2.2 护士职业不确定感的概念及其内涵 概念作为相关理论和研究的起点，其相对精准的界定至关重要。虽然目前尚未检索到护士职业不确定感的明确定义，但可以借鉴疾病不确定感研究来对护士职业不确定感的概念做初步界定，通过扎根理论研究方法，借鉴生涯混沌理论来进一步完善其概念框架和主要内容，通过深入访谈来丰富其内涵，主要是以倾听的方式来获得护士对职业不确定感的切身感受和主观体验，以便更全面地反映护士职业不确定感的内涵和来源。采用一对一访谈或焦点小组讨论的方式与各学历和资历的护士展开对话，特别注意刚入职的新护士，因为他们刚踏入职场，对职业不确定感的体验更加明显。通过访谈资料，提炼护士职业不确定感的主题，构建出护士职业不确定感的概念框架，旨在为护士职业不确定感的干预研究提供理论基础。

2.3 护士职业不确定感的测评工具 职业不确定感属于情感认知范畴，具有可测性。测评工具可为认知干预的研究提供依据，同时也可以评价认知干预的效果。因此，医护人员需要以护士职业不确定感的理论研究为指导，为准确评估护士职业不确定感水平，研制符合国情、体现护士职业特点、操作简单、具有较高信效度的护士职业不确定感测评工具，为后续护士职业不确定感实证研究提供理论参考和工具支持。

笔者经广泛查阅文献发现，目前国内外均未见专门针对护士职业不确定感的测评工具，涉及不确定感的测评工具主要有两种。原因不确定感量表（Causal Uncertainty Scale,CUS）是由美国俄亥俄州立大学心理学系的Weary 和Edwards 编制，共含有14 个条目，量表采用李克特6 级计分法，1～6 分分别表示“非常不同意”“不同意”“基本不同意”“基本同意”“同意”和“非常同意”，其Cronbach's α 系数为0.88，量表在测定和鉴别人们之间的原因不确定感程度具有较高的信效度[29]。该量表对测定护士职业不确定感程度和来源有一定参考价值。生涯不确定感量表（Career Uncertainty Scale）由曾维希[18]编制，量表共28 个条目，分4 种生涯不确定感类型。量表采用Likert 5 点计分，重测信度为0.644～0.818。通过分析4 种不确定感类型发现，各类型中的条目大部分能体现护士职业不确定感的心理状态，对于测评护士的职业不确定感具有一定的实用性和可借鉴性。

2.4 护士职业不确定感的认知干预 有研究表明，当个体体验到不确定感时，会对支持其文化世界观的人和行为产生积极反应，而对于威胁其文化世界观的人和行为则会消极抵抗[30]。因此，护理管理者若能对护士职业不确定感给予恰当的引导和情感支持，可能会增加护士对组织的认同感和归属感，若能通过干预将不确定感进一步转化为职业发展的动力时，则会坚定护士的职业选择，从而降低护士离职率。关于其他导致护士离职的相关因素的干预研究，之所以未达到预期效果，是因为干预只针对确定、单一的因素展开，而忽略了不确定因素的影响。目前，关于对护士职业心理健康的干预研究仍存在诸多困难和瓶颈。本研究的最大优势是站在生涯混沌理论的角度，以护士群体作为职业不确定感的研究对象，系统、全面地审视个体心理、组织管理、职业环境等各个层面的共同作用。对护士职业不确定感的干预也应从多角度进行，整合各方力量和帮助，目的并非是消除护士职业不确定感，而是强化不确定感的积极影响，弱化不确定感的消极影响，最终增强其职业适应力、感受其职业价值、促进其职业热情，以更好地为病人提供优质护理服务。

3 护士职业不确定感的研究价值与意义

虽然已有大量不确定感管理的相关研究，早期Van den Bos[7]就不确定感理论开展了一系列理论探索与实证研究，并建构了不确定感管理的早期模型。但在护士这个特殊群体中，尚未检索到关于护士职业不确定感的系统研究。新时代赋予护理工作新的机遇，也提出了新的挑战。护士作为一种救死扶伤的特殊职业，其职业本身就具有难以预测性和不可控性；同时，护士工作量大、社会地位低、护患矛盾等现实问题长期影响着护士的心理健康发展，护士职业不确定感也由此产生。有研究者认为，人们在面临风险和不确定性决策问题时，受理性判断和认知情感因素的双重影响[31]。护士职业不确定感是积极认知体验还是消极认知体验对增加护理专业的选择率、降低护士离职率具有重大影响。护士职业不确定感的研究价值在于激发其积极心理，激励护士个体在认知、感觉、行为以及自信心方面建立自我确定感，从而更加坚定为生命保驾护航的初心，承担维护人类健康的使命。