无肝素改良预冲排气法在人工肝支持系统无肝素血浆置换中应用的效果评价

李桂凤， 韦彩花， 文跃莲

血浆置换(plasma exchange, PE)是应用最广泛的人工肝治疗技术，经过近几十年来的发展，在肝衰竭治疗中起到了越来越重要的作用[1]。血浆置换过程中为了防止体外循环凝血的发生一般使用肝素抗凝，但目前行血浆置换的肝衰竭患者大多存在高危出血倾向，患者血浆凝血因子、抗凝血酶、纤溶系统蛋白的合成明显减少甚至缺失，凝血酶原时间(PT)明显延长，凝血酶原活动度(PTA)和纤维蛋白原(Fbg)显著降低，血小板(PLT)出现明显的数量和功能异常[2-3]。肝素具有抗凝作用，肝素血浆置换会增加高危出血倾向患者出血并发症的发生。

无肝素血浆置换是目前临床上防止肝衰竭患者出血事件发生最常用的方法。无肝素血浆置换中为预防体外循环凝血常采用普通肝素和低分子肝素预冲管路及滤器，使肝素分子吸附在分离器中空纤维丝和管壁上，阻碍血液中有形成分通过管路及滤器，肝素预冲管路会导致少量肝素进入体内。本文将在无肝素血浆置换的基础上进一步探讨血浆置换前无肝素改良预冲排气法使用的效果。

1 材料与方法

1.1 仪器与材料

WLXGX8888型血液净化-人工肝支持系统购于北京伟力新世纪科技发展有限公司；MPS05型血浆分离器购于意大利贝尔克有限公司；体外循环管路购于宁波天益医疗器械股份有限公司；全自动生化分析仪、血细胞自动分析仪购于日本日立公司；肝素注射液购于葛兰素史克(天津)有限公司。

1.2 研究对象

选取2016年1月至2016年12月在本院肝病科治疗的肝衰竭患者100例为研究对象。纳入标准：急性、慢加急性和亚急性肝衰竭患者，晚期肝衰竭移植术前等待供体患者，肝肾综合征患者，肝性脑病患者。排除标准：出现难以逆转的呼吸衰竭、严重的全身循环功能衰竭、出现弥漫性血管内凝血状态、活动性出血状态，对血浆、肝素、鱼精蛋白过敏患者。按治疗时间先后依次将纳入的患者分为观察组和对照组，每组50例。治疗方案经患者及家属同意并签署书面知情同意书。本研究经本院伦理委员会批准同意和备案。

1.3 治疗方法

1.3.1 内科综合治疗 两组患者均给予普通治疗，包括卧床休息、清淡饮食；乙肝患者给予抗病毒药物；低蛋白血症患者给予人血白蛋白支持治疗。

1.3.2 血浆置换 血浆置换治疗前行股静脉穿刺置管，并留置双腔股静脉导管。对照组患者血浆置换前用肝素生理盐水(1 000 ml生理盐水含3 125 IU肝素)冲洗体外循环通路30 min。观察组患者血浆置换前用生理盐水(不含肝素)冲洗体外循环通路30 min。两组患者整个治疗过程中均不使用任何抗凝剂，弃去体外循环管路中预冲时保留的肝素盐水或生理盐水，使其不进入患者体内。患者血液以初始流速50～70 ml/min，最大流速120～130 ml/min通过血浆分离装置，经过选择性血浆分离器分离患者血浆成分流入垃圾袋废弃。与此同时等体积的新鲜冷冻血浆与上述选择性血浆分离器分离出的血细胞经过股静脉双腔导管进入患者血液循环，血浆分离速度为20～40 ml/min，治疗持续时间为1.5～2.0 h。治疗过程中给予持续心电监护仪监测患者呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度等生命体征以及出现的不良反应，及时分析和处理不良反应。

1.3.3 标本采集 所有患者在血浆置换治疗前后采集血样，检测血常规、肝肾功能和凝血功能指标。所有样品采集后放置时间不能大于2 h。

1.4 评价指标

①血常规，包括红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)。②肝肾功能，包括总胆红素(Tbil)、直接胆红素(Dbil)、血清白蛋白(ALB)、血清球蛋白(GLO)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCR)。③凝血功能指标，包括凝血酶原时间、凝血酶原活动度、国际标准化数值(INR)、纤维蛋白原。④血浆分离器和管路凝血状况：0级为血浆分离器和管路无纤维蛋白沉淀，Ⅰ级为血浆分离器头部和管路有少量纤维蛋白沉淀，Ⅱ级为血浆分离器头部、体部和管路有纤维蛋白沉淀，Ⅲ级为血浆分离器和管路有凝血块形成。⑤不良反应：包括血压下降、皮疹、畏寒寒战、肢体麻木、鼻腔出血、牙龈出血、插管部位出血。

1.5 统计学方法

表2 观察组和对照组治疗前后血常规组内和组间比较

指标组别治疗前治疗后组内比较组间比较t值P值t值P值RBC(1012/L)观察组3.74±0.673.32±0.540.6280.269对照组3.59±0.783.51±0.280.5870.7480.1580.857Hb(g/L)观察组109.14±28.5699.28±18.250.7950.598对照组111.28±19.75101.25±22.580.4750.859-0.1250.217PLT(109/L)观察组114.58±47.2675.69±22.582.5870.032对照组108.69±39.6586.35±19.681.5890.0470.1550.315

注：RBC为红细胞，Hb为血红蛋白，PLT为血小板

2 结果

2.1 患者一般资料

100例患者中男59例，女41例；年龄15～67岁，平均年龄(41.97±12.09)岁。慢性重型肝炎84例，妊娠性脂肪肝急性肝衰竭13例，梅毒感染急性肝衰竭3例。两组患者性别、年龄、血常规、肝肾功能和凝血功能比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 两组患者一般资料比较

指标观察组对照组χ2/F值P值性别(男/女)33/1726/242.0250.155年龄(岁)46.15±10.2143.85±9.272.0910.128RBC(1012/L)3.74±0.673.59±0.781.2570.269Hb(g/L)109.14±28.56111.28±19.750.0580.857PLT(109/L)114.58±47.26108.69±39.650.5470.451Tbil(mol/L)492.64±109.25524.86±154.68-0.4570.129Dbil(mol/L)249.26±154.77245.89±108.560.5180.312ALB(g/L)30.21±3.2531.59±4.19-0.1050.487GLO(g/L)25.68±5.0128.14±4.980.2870.455BUN(mmol/L)11.59±7.5612.08±2.591.0250.311SCR(mol/L)151.23±48.36139.58±76.391.5470.358PT(s)31.25±9.5633.58±10.580.4780.528PTA(%)29.54±5.3627.41±4.580.7480.629INR3.32±1.543.52±1.580.1440.256Fbg(g/mml)1.39±0.411.52±0.61-0.2180.529

2.2 不同预冲方法治疗对血常规影响的比较

两组患者治疗前后组内比较显示，血RBC和Hb差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后PLT下降较明显，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗前后RBC、Hb和PLT组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

2.3 不同预冲方法治疗对肝肾功能影响的比较

两组患者治疗前后组内比较显示Tbil、Dbil、BUN和SCR均显著下降(P<0.05)，ALB和GLO差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗前后组间比较显示Tbil、Dbil、ALB、GLO、BUN和SCR下降差值差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

2.4 不同预冲方法治疗对凝血指标影响的比较

两组患者治疗前后组内和组间比较显示PT、PTA、INR和Fbg差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

表3 观察组和对照组治疗前后肝肾功能组内和组间比较

指标组别治疗前治疗后组内比较组间比较t值P值t值P值Tbil(mol/L)观察组492.64±109.25374.25±65.397.529<0.01对照组524.86±154.68401.58±84.215.268<0.01-0.5280.518Dbil(mol/L)观察组249.26±154.77142.32±41.252.3580.034对照组245.89±108.56160.09±57.894.8790.0190.6880.622ALB(g/L)观察组30.21±3.2531.25±2.480.3190.518对照组31.59±4.1930.87±4.010.4870.639-0.4410.622GLO(g/L)观察组25.68±5.0124.87±4.570.6520.487对照组28.14±4.9826.58±3.510.2180.954-0.2170.748BUN(mmol/L)观察组11.59±7.565.23±2.145.18<0.01对照组12.08±2.595.09±1.572.99<0.010.5880.528SCR(mol/L)观察组151.23±48.3688.26±38.526.54<0.01对照组139.58±76.3986.03±27.683.25<0.010.7510.477

注：Tbil为总胆红素，Dbil为直接胆红素，ALB为血清白蛋白，GLO为血清球蛋白，BUN为血尿素氮，SCR为血肌酐

表4 0两组患者治疗前后凝血功能指标组内和组间比较

注：PT为凝血酶原时间，PTA为凝血酶原活动度，INR为国际标准化数值，Fbg为纤维蛋白原

2.5 不同预冲方式治疗对血浆分离器和管路凝血状况的影响

观察组出现了12次血浆分离器和管路Ⅰ级凝血，未出现血浆分离器和管路Ⅱ级和Ⅲ级凝血。对照组出现了7次血浆分离器和管路Ⅰ级凝血，未出现血浆分离器和管路Ⅱ级和Ⅲ级凝血。两组间比较差异无统计学意义(χ2=1.624，P=0.202)。

2.6 不同预冲方法治疗不良反应的比较

观察组患者治疗过程中未出现不良反应，对照组患者治疗过程中2例患者出现牙龈出血，1例患者出现穿刺部位少量渗血，1例患者出现皮疹。观察组不良反应显著低于对照组(χ2=4.167，P=0.041)。

3 讨论

肝衰竭会导致患者凝血因子数量减少、凝血功能紊乱及血小板黏附能力的降低，患者出血倾向显著升高[4]。血浆置换过程中进入患者体内的肝素会导致或加重肝衰竭患者出血的风险。本研究在人工肝支持系统无肝素血浆置换的基础上采用无肝素改良预冲排气法，彻底防止血浆置换过程中肝素进入患者体内。研究结果显示，无肝素改良预冲排气法对肝衰竭患者血常规、肝肾功能和凝血功能的影响与肝素预冲法相比差异无统计学意义(P>0.05)，但能降低患者牙龈出血、穿刺部位出血等不良反应的发生率。原因可能是：(1)无肝素治疗排除了因肝素进入体内引起的黏膜出血、关节腔出血和伤口出血等自发性溶血、血小板减少、皮疹和药热等过敏反应[5-6]。(2)无肝素改良预冲排气法操作过程严密：①在安装管路前夹闭所有侧管夹子并拧紧端帽，确保处于双保险状态，避免因端帽旋紧或脱落导致管路中的液体漏出、溅洒造成对人体和环境的污染；夹闭所有侧管后避免反复打开侧管端帽冲洗，节省了生理盐水和预冲时间，实现了全程密闭式预冲，减少了感染的概率。②先不排出分离器内灌满的消毒剂，将动脉管路先排气后再连接分离器，可阻止空气进入分离器，避免空气与消毒剂接触，形成大量微小气泡，避免反复的排气、循环和冲洗。③冲洗时将连接好管路的分离器从膜件夹上取下，不断地搓动分离器，或用叩诊锤样物体敲打分离器盖部边缘，以加快分离器内空气分子溢出速度，尽可能排除小气泡，尤其是微小的贴壁气泡，直到分离器血液入口端不再有微小气泡溢出为止，接通血管路前保留预冲液5～10 min。以上三方面均有效降低操作带来的误差。