2008—2018年我国ICU谵妄发生危险因素研究的文献计量分析

唐文娟， 石贞仙， 张彩云， 胡喆

谵妄[1]被定义为意识障碍，其特征是突然发作(数小时或数天)和波动的注意力过程伴有感知或认知的改变，谵妄损害了患者接收、处理、存储和回忆信息的能力。重症监护室(ICU)患者发生谵妄很常见，发病率在32%～87%之间，接受机械通气治疗的ICU患者中谵妄发病率最高可达80%以上[2]。谵妄是ICU患者死亡率增加的预测因素。谵妄患者住院时间延长，机械通气时间增加，再插管风险增大，转移到长期医疗机构治疗、花费负担加重[3]。有研究指出，ICU期间出现谵妄会增加39%的治疗费用[4],6个月死亡率增加3.2倍，住院时间延长2倍[5]。本研究通过文献计量方法，对我国ICU谵妄的危险因素文献进行分析，目的在于了解ICU谵妄危险因素研究的发展现状，为临床提供参考与借鉴。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机网络检索中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库(WanFang Data)、维普数据库(VIP)，检索2008年1月1日至2018年12月31日国内发表的有关ICU谵妄危险因素方面的研究文献。在预检索的基础上最终确立的检索策略为：ICU或监护或危重或重症，谵妄或ICU综合征，危险因素或影响因素或相关因素或高危因素。初步检索出1 362篇文献，再导入EndNoteX8，依据纳入和排除标准进行筛选。纳入标准：在ICU或重症监护室发生谵妄的危险因素为主题的文献；排除标准：术后出现谵妄但未入住ICU的患者，内容重复发表的文献，会议论文、学位论文，与本研究主题无关的文献。最终筛选出144篇文献，文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

1.2 文献分析

文献的基本信息：包括文章题目、作者信息、发表机构、发表年份、期刊来源、基金资助等；文献的主要内容：包括研究方法、研究对象、危险因素等。对以上各项指标进行界定和编码；对文献数据资料的收集、整理、录入，均由双人查对。

1.3 文献计量分析

汇总的资料在Excel软件中建立统计数据库，使用SPSS 23.0软件进行统计分析，采用描述性分析，计数资料用频数和率(%)表示。

2 结果

2.1 文献基本信息

从文献发表时间看，2008—2010年基本稳定，2011—2018年总体呈上升趋势，文献发表的年度总体变化呈现上升(见图2)。文献在98种期刊上发表，其中40篇(27.8%)文献发表在21种护理专业期刊上，剩余104篇(72.2%)发表在非护理类期刊上。护理专业期刊中载文量≥2篇的分布情况见表1。根据第一作者所在地区统计，分布在27个省、直辖市、自治区，发文数量排名前五的地区分别是江苏21篇(14.6%)、北京14篇(9.7%)、河南13篇(9.0%)、四川13篇(9.0%)、广东10篇(6.9%)、浙江10篇(6.9%)、湖北8篇(5.6%)，五地区的发文量占到总发文量的61.8%。

图2 2008—2018年我国ICU谵妄危险因素文献数量变化趋势

期刊文献数量(篇)构成比(%)当代护士74.87中华现代护理杂志42.78实用临床护理学杂志42.78护理学报32.08护理研究21.39中国实用护理杂志21.39齐鲁护理21.39全科护理21.39

2.2 文献内容分析

2.2.1 文献类型 144篇文献中属于经验总结、病例报告类文献33篇，占22.9%；综述类文献20篇，占13.9%；病例对照研究82篇，占56.9%；队列研究9篇，占6.3%。

2.2.2 研究对象 除去经验总结和综述类文献，剩余91篇文献，按ICU收治患者种类分，不做限定的选取重症监护室或ICU病房患者的文献(57篇)，占62.6%；选取机械通气的老年ICU患者的文献(4篇)；选取急诊重症加强病室的患者的文献(4篇)；ICU收治的老年患者(2篇)；手术后转入ICU的文献(24篇)，依次是心脏术后、髋部术后、非心脏术后等转入ICU患者。研究样本来自同一单位的研究文献有88篇(96.7%)，仅有3篇(3.3%)文献是多中心的研究。ICU患者谵妄发生率为7.5%～75.8%。

2.2.3 危险因素 91篇文献研究中得到的有统计学差异的ICU谵妄危险因素有41个，累计出现总频次为533次。对其含义相同的进行合并，出现频次在10次以上的危险因素有16个，累计出现频次428次，见表2。

表2 ICU谵妄的危险因素

2.2.4 文献被引用情况和基金资助 144篇文献中84篇(58.3%)文献被引，累计被引565次，其中19篇(13.2%)文献累计被引≥10次，单篇文献最高被引32次。未被引用的文献中，2013年3篇，2014年4篇，2015年3篇，2016年11篇，2017年18篇，2018年21篇。从论文受基金资助情况看，有15篇(10.4%)文献受基金资助，其中1篇受国家自然科学基金支持，2篇受2个及以上基金项目资助。

3 讨论

本研究显示，国内临床对ICU谵妄危险因素的研究呈上升趋势，近5年的文献数量占到文献总量的72.2%。文献数量的增多反映研究力度的加强，表明ICU谵妄发生的危险因素逐渐引起医护人员的重视。近年来关于ICU谵妄处理指南的更新[6]，对ICU谵妄预防策略的临床实施[7]，均表明对ICU谵妄发展更加科学与规范。从期刊发表种类上看，文献发表较为分散，护理核心期刊发表文献数量较少，文献质量有待提高。

从文献类型来看，经验总结、综述类文献占36.8%，观察性研究文献占63.2%，经验总结、病例报告文献只是对样本资料的简单描述，对ICU谵妄危险因素进行概述，均未采用统计方法。队列研究均属高质量的研究，有严谨的研究设计，对样本的纳入、剔除、随访、实施过程的质量控制等、统计分析都做到全面的阐述，而且发表的期刊影响因子均较高。观察性研究均有提及纳入的样本量，但对样本量的估算基本未予详细阐述。

文献中研究对象年龄段基本是大于18岁患者或者老年患者，重点是选取机械通气患者、老年患者、术后转入监护室的患者，对其发生谵妄进行研究。机械通气是ICU常用的监护手段，机械通气患者未能有效表达身体不适以及身体受约束的不愉快经历，导致谵妄高发[8]。在ICU监护室，谵妄会影响到60%～80%的机械通气患者和20%～50%的非机械通气患者[6]。老年患者是谵妄高发群体，相比年轻人，年龄大于65岁的患者术后精神障碍发生率会增加4～10倍[9]。术后患者谵妄发生机制可能为术后机体处于长期应激状态，炎症因子的产生、交感神经的兴奋等可能诱发[10]。流行病学研究得出术后谵妄的发生率为45%～50%[11]。

ICU谵妄的危险因素较多，同一危险因素在不同的研究中得出的统计学意义也有所不同。国内一项针对ICU谵妄的危险因素系统评价[12]分析结果认为高龄、缺氧、感染、急性生理及慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)≥16分、机械通气、镇静止痛剂、留置ICU时间是ICU患者发生谵妄的独立危险因素，而本文前五位多发的危险因素依次为年龄、呼吸机/机械通气、APACHEⅡ评分、入住ICU天数、文化层次，得到的高频危险因素与该系统评价结论较为一致。高龄和机械通气/呼吸机是ICU谵妄的高危因素。APACHEⅡ评分[13]能够反映患者的疾病严重程度，对疾病结局评分有预测作用。孙丹丹等[14]的研究得出APACHEⅡ评分是ICU谵妄持续时间的危险因素，考虑与疾病严重程度高，会有缺氧情况，使用机械通气时间延长，自身内环境紊乱相关。患者病情越严重，入住ICU时间越长，各项治疗越多，APACHEⅡ评分越高，越容易发生ICU谵妄[15]。文化层次越低，发生谵妄的风险就越高[12]。文化程度低的危重症患者对周围环境、疾病认知不足，容易产生焦虑情绪，睡眠障碍等[16]。

文献被引频次共565次，被引论文共84篇，说明ICU谵妄危险因素研究方面的关注度一般。在未被引60篇文献中，2017年(18篇，占30%)和2018年(21篇，占35%)未被引篇数最多。发文量排名前五位的地区中，湖北、北京、江苏、浙江受到基金支持，有基金资助的区域会推动对该项研究的进展。但总体上对研究的基金资助文献量还是处于较低比率(10.4%)，科研经费的不足一定程度上影响了对该研究深度和广度方面的发展，应激励科研人员积极申请资助，扩宽研究发展。

前瞻性队列研究对因果关系探讨证据级别较高，在分析危险因素方面，应多采用队列研究进行研究。研究样本基本局限在单中心，需要大样本、多中心合作研究的开展。发表核心期刊的文献数量较少，要在研究的深度和广度方面进一步的扩展。本文分析的文献仅限于国内数据库，今后将要扩展外文数据库的检索，得出更为科学化的循证证据结果，为预防ICU谵妄的发生提供更科学的依据。