NICU早产儿计划出院前母亲亲授母乳喂养指导实践

郭小丽， 仇银娟， 张翠凤， 蔡明

母乳是婴儿最理想的食品，此原则同样适用于早产儿[1]，现有国际、国内新生儿肠道内营养指南均一致推荐早产儿进行母乳喂养[2]。由于早产儿出生后即刻转入新生儿重症监护病房，致母婴分离，其母亲没有直接与患儿进行生后1 h内早吸吮，出生6 h后的母乳喂养指导都是用示教婴儿进行示范性的指导，从而影响母乳喂养成功率，影响早产儿身心发育。因此，早产儿出院前母亲亲授母乳喂养指导是提高早产儿母乳喂养率的关键。本院新生儿重症监护病房自2017年6月开展对转入NICU的早产儿计划出院前母亲亲授母乳喂养指导，同时给予心理护理和情感支持，收到满意效果，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月至10月在盐城市妇幼保健院NICU入住的早产儿及其母亲作为研究对象。纳入标准：早产，单胎，能够经口奶瓶喂养完成每日所需奶量，自愿参加本研究并签署知情同意书；排除标准：早产儿伴先天畸形，早产儿患遗传性疾病或伴有重症合并症，母乳喂养禁忌证，母亲有产科重症合并症，母亲存在严重社会问题或语言交流障碍。本研究得到本院伦理委员会审批。2017年1月至10月我院NICU收住早产儿共355例，最终纳入对象为100例。将2017年1月至5月50例早产儿及其母亲设为对照组：入选母亲年龄20～37岁，文化程度初中9例、专科27例、本科14例，产式顺产24例、剖宫产26例；早产儿男29例，女21例，出生胎龄30+1～34+3周，出生体质量1 250～2 400 g。将2017年6月至10月50例早产儿及其母亲设为观察组：入选母亲年龄22～36岁，文化程度初中8例、专科28例、本科14例，产式顺产21例、剖宫产29例；早产儿男22例，女28例，出生胎龄30+5～35+1周，出生体质量1 300～2 150 g。两组研究对象一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组按常规工作流程，早产儿住院期间是人工喂养和极少部分人工挤母乳行奶瓶喂养，早产儿计划出院前进行电话通知家长，并于出院前进行相关知识的口头健康宣教。观察组实施方法如下：

1.2.1 人力资源保障 选择经验丰富、有爱心、有责任心的护理人员10名进行专业培训，作为开展此项目组专业护士，职能为评估者、指导者和随访者。护士长实行弹性排班，保证工作有序运转。

1.2.2 环境布置 在新生儿科内布置合适的早产儿出院过渡室，配备流动水、舒适座椅、现场宣教用物，以及病情监测和医疗用物(心电监护仪、氧源、负压吸引装置)等。

1.2.3 具体做法 ①母亲母乳喂养的认知和评估：由专业护士对观察组50位母亲在入院后就年龄、文化程度、母乳喂养知识的认知等方面进行评估，一对一针对性宣教母乳喂养的好处、按需哺乳的重要性、获得乳汁的有效方法。②母乳喂养工作规范及护理技术操作流程：母亲亲喂时机为自床位医生计划出院前1天下午，母亲亲授母乳喂养1～2次；在哺乳前30 min协助母亲穿好隔离衣、洗净双手、核对腕带，注意保暖，清洁乳房，母亲取舒适的坐位；进行一对一母乳喂养技巧的指导，指导母亲取正确的哺乳姿势和婴儿含接姿势等，早产儿胎龄短、口腔小、吸吮功能弱，第一次含接比较困难(主要是早产儿有乳头错觉，比母婴同室的新生儿与母亲的亲和力低)，通过逐渐慢慢地适应，不厌其烦地鼓励，坚定母亲信心。在早产儿饥饿时同时掌握母乳喂养技巧，这样吸吮含接容易成功。最适合早产儿的哺乳姿势是“交叉式”，即早产儿的头部靠在母亲的前臂上，如果是右侧乳房哺乳，母亲就用左手和左臂抱住早产儿，使之胸腹部紧贴母亲胸部，手指托住其头部后侧及耳下方，引导早产儿找到乳头，趁其张大嘴时把乳头送入，使之含住乳头及大部分乳晕，下嘴唇向外翻出，有节奏的吸吮。早产儿需要母亲格外注意引导其用正确衔接姿势吸吮。每次哺乳前查看母亲的乳房与乳头，检查是否有乳头皲裂、乳房肿胀等情况。喂哺过程中观察到早产儿有满足或疲惫状态时即停止喂哺，以保证其安全性。③健康宣教：对产妇宣教母乳喂养的好处及勤吸吮、按需喂哺的重要性；定时排空乳房以畅通乳腺管，促进乳汁分泌，可预防乳房胀痛；注意营养均衡，多摄入含铁丰富的食物预防贫血；每天通过乳汁分泌的钙近300 mg，应增加钙的摄入，食物补充优质蛋白质及维生素等，以保证婴儿每天600～800 ml乳汁需要量的营养所需。④安全知识宣教：对于吸吮能力特别差的早产儿，可先将母乳挤出喂哺，用滴管或小匙将乳汁从早产儿的嘴边慢慢地喂入，切不可急躁而造成误吸，然后逐渐增加直接吸吮次数；哺乳结束后30 min内需将早产儿上半身抬高20～30度并右侧卧位。⑤居家随访指导：指导母亲观察早产儿吸吮母乳能力的发展；指导使用早产儿喂养日记(见表1)，观察早产儿吃奶量、大小便、体质量及追赶生长情况等。观察组早产儿出院后，专业护士对其进行1周、1个月、3个月电话随访或访视，在母乳喂养中有困难时及时与专业护士联系，上门或来院指导。

表1 早产儿喂养日记

1日期:2日期:3日期:吸乳时间吸乳量吸乳时间吸乳量吸乳时间吸乳量总计:总计:总计:每天量:每天量:每天量:与目标的距离:与目标的距离:与目标的距离:

1.3 效果评价及统计学方法

比较两组早产儿生后1周、1个月、3个月母乳喂养情况(母乳喂养率)。采用Epidata进行数据录入，核查无误后采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学处理。计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

观察组50例早产儿中有2例出院后1周内因喂养困难，血糖2.4 mmol/L和2.6 mmol/L而再入院，通过治疗和母亲母乳喂养强化指导，分别住6 d和5 d恢复出院。

出院后1周、1个月、3个月两组回访记录显示，对照组母乳喂养率分别为48.0%、46.0%、42.0%，观察组分别为70.0%、80.0%、74.0%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组出院后回访母乳喂养情况比较 [例(%)]

3 讨论

关于早产儿的营养喂养问题是当前国际儿科学界的一个前沿课题，母乳喂养家庭照护对早产儿的生长发育起着决定性作用，不仅有利于其近期的体格和神经系统发育，还能改善远期预后[3-4]。对早产儿进行母乳喂养除众所周知的母乳优点外，还有利于增加早产儿的喂养耐受性，利于其尽快建立肠道内营养，可降低早期肠道严重合并症如新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)和新生儿感染性疾病的发生。早产儿早期母乳喂养还有利于其早期疾病的恢复和远期身心健康，并可减少1岁内再住院次数[5]。在住院期间，绝大多数的年轻父母更希望能在专业人士指导下学习新生儿的喂养技能。本研究通过早产儿计划出院前亲授母乳喂养的临床护理实践，制订出最有效的实践方案，极大地提高了出院后居家母乳喂养的成功率。

目前，大部分NICU住院早产儿是人工喂养和极少部分人工挤母乳奶瓶喂养。此两种方法均为常规工作流程，不能作为母亲亲授母乳喂养早产儿的补偿办法。吕元红等[6]研究观察到经过渡期病房护理的低体重早产儿，出院后第2天在体温、喂养、排便、皮肤等方面出现困难或异常的频率远低于对照组，表明早产儿过渡期母亲亲授母乳喂养护理可明显减少低体重早产儿的早期护理不利因素，建议如有可能，在早产儿病情稳定后应首选母亲直接怀抱早产儿哺喂，即亲授母乳法。

NICU早产儿计划出院前母亲亲授母乳喂养对早产儿来说有及其重要的意义，提高NICU母乳喂养率势在必行，参考国内文献及本研究的回顾性分析发现，目前国内住院早产儿母乳喂养率不容乐观，需多方面共同合作与促进。本研究通过护理质量改进，制订和应用NICU早产儿计划出院前母亲亲授母乳喂养指导实践方案，更早地帮助早产儿母亲掌握必备的照护技能，使其尽快胜任角色，一定程度上促进了早产儿母乳喂养的成功。但由于样本量有限、研究时间局限于计划出院前的住院期间，未能将其优势充分体现，今后将进一步进行大样本、过渡期病房临床护理路径、早产儿出院后的母乳喂养规范管理和长期营养随访及其评价机制的研究。