产程活跃期个性化活动联合第二产程自主式用力应用于产妇分娩的效果观察

宋祖敏， 孟姗姗， 王卫卫

目前，国内外研究表明产妇在产程中采取不同的运动及分娩体位，可改变骨盆径线及重力的优势作用，同时对骨盆关节及子宫产生多种压力，该压力的变化可使胎方位改变，从而取得提高阴道顺产率、降低阴道助产率和剖宫产率的目的[1-2]。本研究对我院收治的住院分娩产妇行产程活跃期个性化活动联合第二产程自主式用力干预方法，对比常规干预效果，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据入院时间，选取2018年1月至2018年3月我院收治的行常规干预的住院分娩产妇68例作为对照组；另选取2018年4月至2018年6月我院收治的行活跃期个性化活动联合第二产程自主式用力干预的住院分娩产妇68例作为观察组。入选标准：单胎，足月初产妇；无妊娠并发症及合并症；均为头位胎位；骨盆检查正常；签署知情同意书。排除标准：早产妇；胎儿状况异常。对照组年龄19～33岁，平均(26.73±2.18)岁；孕周36～41周，平均(38.71±1.36)周。观察组年龄20～32岁，平均(26.86±2.26)；孕周37～40周，平均(38.42±1.25)周。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组

行常规干预。由医护人员对产妇进行一对一指导及陪伴，对其进行情感支持干预并帮助产妇掌握非药物减痛方法，家属参与其中，有助于产妇树立分娩信心。在第一产程中，医护人员不对产妇活跃期活动及体位进行限制，让其进行适宜活动及取自身感觉舒适的体位；在第二产程(子宫口开全)中，产妇产生宫缩时医护人员指导其用力如排便一样向下屏气使腹压增大，嘱咐产妇尽最大程度屏气，吐气后马上再进行屏气用力，每次宫缩进行2～3次屏气用力，或直至宫缩结束。在产妇宫缩间歇时，医护人员指导其采用呼吸法放松全身肌肉。如此反复进行屏气用力，在产妇胎头拨露3～4 cm时进行消毒铺巾，指导其采取舒适体位，如俯卧位、侧卧位或平卧位进行接产。

1.2.2 观察组

在行常规干预的基础上引入产程活跃期个性化活动联合第二产程自主式用力干预。

1.2.2.1 产程活跃期个性化活动 在第一产程活跃期时，医护人员指导产妇采取个性化运动，对不同状态或时期产妇的产程问题，选择对应的产程运动方式，有慢舞、做瑜伽、做体操、左右摇摆骨盆、分娩球上下颠动、爬楼梯及行走等。①对子宫收缩减慢及产程进展缓慢的产妇(14例)，不可采取仰卧位，让其步行半小时，做体操，做瑜伽，刺激乳头，从而使其产生更频繁或较强的宫缩。②对胎头位置异常(倾势不均、枕横位或枕后位)或胎头巨大的产妇(19例)，医护人员指导其在分娩球上上下颠动，左右摇摆骨盆，做体操，搀扶下爬楼梯或大跨步行走且摆动手臂等。产妇在爬楼梯时采取弓箭步，即需其在每一个台阶上均主动向外打开双脚。此时采取身体运动可帮助产妇骨盆关节产生重复且细微的变化，促进胎儿下降及旋转。如产妇胎头在坐骨棘以下先露，医护人员指导其采取前倾站位，并进行慢舞，依靠重力，纠正胎轴，扩大骨盆入口，促使胎头俯屈，帮助枕后位胎儿进行旋转，缓解宫缩疼痛。如产妇胎头在坐骨棘以上先露，医护人员指导其采取开放式膝胸卧位，并对骨盆进行左右摆动，帮助胎头重新以最佳位置入盆，还可缓解骶部疼痛。③对出现骶部疼痛、枕后位、脐带受压、宫颈前唇消退缓慢或水肿等问题的产妇(26例)，医护人员指导其采取闭合式手膝位及膝胸卧位，摇晃、爬行或摇摆，可帮助胎儿进行旋转，提高产妇舒适感，加快宫颈前唇消退，并可解决胎儿的心跳问题。④对耻骨弓低的产妇(13例)，医护人员指导其骑坐于分娩球进行上下颠动，以使产妇盆底肌肉放松，减轻会阴神经疼痛。因力学关系，在耻骨弓上移时骶骨位置不发生改变，引发骨盆以骶骨为基点逆时针向上移动，减少骨盆倾斜度，促使假骑跨于耻骨联合的胎头在羊水、重力及产力等的作用下降至耻骨联合下，使本与产轴成角度的胎头与产轴平行，有益于胎头下降及入盆。⑤对胎儿相应偏大或骨盆出口内聚的产妇(10例)，医护人员指导其采取双手抓握横杆，两脚肩宽蹲位，可增大骨盆出口，有益于胎儿娩出。

1.2.2.2 自主式用力 医护人员在产妇子宫口开全后不立刻指导其采取腹压，而采用自由体位(俯卧、半坐或坐在床头)，其中俯卧位需采取支撑，由医护人员根据产妇情况每15～30 min对先露下降情况进行评估，当产妇产生反射性肛门排便感觉时会主动屏气用力。在此等待半小时，再观察到产妇无主动用力倾向时，对胎方位及胎先露位置再次进行评估。如胎方位正常，进展明显，可继续进行等待；若无进展，可采取干预激发宫缩，其中有转变体位(取步行、蹲位或直立坐位)、刺激乳头、指压及产妇试验性用力等促使产妇主动用力。其中指压方法为在产妇宫缩时医护人员用双手中指及食指插入阴道中，四指指腹向下分开相同距离，用力使会阴体扩张充分，在宫缩间歇时放松，如此反复；产妇试验性用力为医护人员嘱咐产妇以自身感觉而用力，不特别对产妇用力方法或时间进行要求，不禁止其在用力时发出喊叫或呻吟。

1.3 观察指标

观察并记录两组分娩方式，包含阴道顺产、阴道助产及剖宫产。观察并记录两组第二产程时间及产后出血率。第二产程时间：从宫口开全至胎儿娩出时间。产后24 h出血总量>500 ml为产后出血。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 分娩方式

两组分娩方式比较，观察组阴道顺产率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组分娩方式比较 [n(%)]

2.2 第二产程时间及产后出血率

观察组第二产程时间及产后出血率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组第二产程时间及产后出血率比较

3 讨论

第二产程为产妇分娩的重要时期，通常初产妇需经历1～2 h，医护人员在宫口开全后需对产妇用力进行指导。研究显示，指导产妇尽量长时间保持屏气并重复屏气可使腹压增加，加快第二产程[3]。但在产程早期采取指导性用力对母儿会产生负面影响[4-5]。产妇长时间用力及屏气会产生闭合的胸腔压力体系，造成动脉血氧、静脉回流、心输出量降低以及胎盘血流量及血氧水平降低。产妇呼吸急促引起血压升高，导致其颈部、面部及眼睛的毛细血管破裂而产生点状出血。骨盆及阴道肌肉迅速扩张，拉长子宫韧带，造成产妇肌肉疲劳及损伤[6]。

本研究中，观察组阴道顺产率高于对照组(P<0.05)，说明对分娩产妇指导其行活跃期个性化活动联合第二产程自主式用力干预可有效提高阴道顺产率。原因主要为产妇在第二产程中以自身意愿及舒适感自主采取蹲、趴、立、跪、坐、走及卧等体位，产妇通过身体的活动可对其自身胎位、产道、产力及心理等对分娩起决定性的因素进行调节，从而纠正胎位异常，扩大骨盆入口，提高产力及宫缩等，有益于分娩顺利进行。同时产妇自主用力用时短，换气次数多，可防止产妇因长时间屏气而造成胎儿窘迫或胎心严重减速，从而提高产妇阴道顺产率[7-8]。本研究中，观察组第二产程时间及产后出血率均低于对照组(P<0.05)，说明对分娩产妇行活跃期个性化活动联合第二产程自主式用力干预可有效减少第二产程时间，降低产后出血率。原因主要为产妇在第一产程活跃期中进行步行、摇摆及骨盆摆动等运动可使骨盆形状及骨盆中的各骨骼产生连续性变化，从而有益于胎头移到最佳位置。同时医护人员指导产程不正常的产妇采取个体化运动，最大限度提高骨盆关节活动程度，帮助胎方位进行适应性调整。产妇运动可让胎头在穿过骨盆腔时一直处于最佳状态，避免出现头位难产，有利于加快产程。此外产程顺利进行可保存产妇体力，避免产妇疲劳对子宫收缩造成影响，有益于降低产后出血率[9-10]。

综上所述，对分娩产妇行产程活跃期个性化活动联合第二产程自主式用力干预可有效提高阴道顺产率，减少第二产程时间，降低产后出血率。