需方视角下家庭医生签约服务效果评价及对策研究

陈志鹏， 冯俊超， 李伟， 尹文强， 郭洪伟， 胡金伟

2018年5月，山东省发布《关于做实家庭医生签约服务工作的通知》，明确提出“签约一人、履约一人、做实一人”，提升质量和效果。但在农村地区家庭医生签约服务利用方面，存在农村居民对签约服务利用的效率不高，积极性不强等问题。本研究从需方的角度对家庭医生签约服务的利用情况进行研究，对影响农村居民家庭医生签约服务利用的主要因素进行讨论和分析。通过评价家庭医生签约服务效果，发现问题和总结经验，对评价结果进行反馈利用，为进一步提高家庭医生签约服务利用效果提供建议。

1 对象与方法

1.1 调查对象 本次调查采用多阶段随机抽样法，随机抽取山东省临沂市沂水县6个行政村，每村随机抽取40户作为研究对象进行问卷调查。

1.2 调查方法 本次调查结合临沂地区政策目标和相关文献研究自行设计问卷，主要包含两部分内容：①农村居民基本情况调查；②农村居民对家庭医生签约服务效果评价和满意度。由经过统一培训的调查员对符合要求的对象进行问卷调查，在调查过程中对农村居民不理解的问题及时解释。问卷当场填写后收回。共发放问卷240份，2份因数据不完整剔除，回收有效问卷238份，有效回收率为99.2%。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件建立数据库，并进行数据分析。统计分析包括描述性分析，计量资料以率(%)表示，组间比较行χ2检验，即P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况 被调查农村居民中男性103人，占比43.3%；女性135人，占比56.7%。学历方面，中专及以上者63人，占比26.5%；高中及以下者175人，占比73.5%。职业方面，商业/服务业人员58人，占比24.4%；农林牧渔水利业生产人员119人，占比50.0%；学生61人，占比25.6%。低保户39人，占比16.4%；慢性病患者75人，占比31.5%。

2.2 家庭医生服务签约与利用情况 被调查的238人中有56人已签约家庭医生服务，占比23.5%(其中33人有慢性病，23人无慢性病)；182人未签约家庭医生服务，占比76.5%。56名已签约家庭医生服务者中42人表示利用过家庭医生服务，占比75.0%。对利用和未利用过家庭医生签约服务的居民进行比较，有慢性病者对家庭医生签约服务的利用率为84.8%(28/33)，高于无慢性病者的家庭医生签约服务的利用率(60.9%，14/23)，差异有统计学意义(χ2=4.156，P<0.05)。

2.3 家庭医生签约服务项目利用分析 通过问卷调查与访谈相结合的调查方式，从基本医疗和公共卫生服务角度出发，对42名已利用家庭医生服务的农村居民的利用情况进行分析(表1)。结果显示，在公共卫生服务方面，对家庭医生签约服务的利用主要集中在建立健康档案(占比92.9%)、接受健康教育(占比64.3%)、老年人健康管理(占比33.3%)等项目。在基本医疗服务方面，主要为接受健康体检及定期随访(占比47.6%)。

表1 42名农村居民家庭医生签约服务项目利用情况

项目利用过此项服务(n,%)未利用过此项服务(n,%)预防接种2(4.8)40(95.2)建立健康档案39(92.9)3(7.1)接受健康教育27(64.3)15(35.7)老年人健康管理14(33.3)28(66.7)孕产妇健康管理1(2.4)41(97.6)0～6岁儿童健康管理1(2.4)41(97.6)高血压患者健康管理11(26.2)31(73.8)健康体检及定期随访20(47.6)22(52.4)签约家庭医生首诊服务11(26.2)31(73.8)“绿色通道”预约转诊3(7.1)39(92.9)严重精神障碍患者管理0(0)42(100.0)2型糖尿病患者健康管理2(4.8)40(95.2)

2.4 签约农村居民对家庭医生服务效果评价 评价居民签约前后就医效果变化，对每个条目的3个选项即“降低”、“没有变化”、“改善”分别赋值为1、2、3。表2显示，签约农村居民对家庭医生服务效果评价较高的前三位原因是看病时间缩短(2.43±0.63)、家庭医生诊断正确率提高(2.36±0.94)与就医花费降低(2.30±0.83)；医保报销比例和对家庭医生信任程度改善效果并不明显。在签约的56名农村居民中，与家庭医生建立稳定联系的有24人，占比42.9%；表示满意的有34人，占比60.7%；表示不满意的有22人，占比39.3%。表示愿意继续签约的农村居民有52人，占比92.9%。

表2 签约农村居民对家庭医生服务效果评价

3 讨论

本次研究显示，农村居民签约服务利用率较高，其中慢性病患者比非慢性病患者利用率高。这主要是由于慢性病患者通过家庭医生在社区卫生服务中心取药比较便捷，同时向家庭医生咨询与病情有关的问题较为方便。农村居民对公共卫生服务的利用多于对基本医疗服务的利用，并且主要集中在建立健康档案、接受健康教育、健康体检及定期随访等项目。儿童健康管理、孕产妇健康管理和2型糖尿病患者健康管理利用次数偏低，重点人群利用积极性不高。这是因为签约农村居民对于家庭医生不够信任，只利用了比较基础的服务，针对重点人群提供的服务利用人数较少。

研究还显示，农村居民通过利用家庭医生服务，在自身感受度方面有不同程度提高。对看病时间、诊断正确率与就医花费三个方面变化评价最高。就医花费的时间和金钱成本有所降低，提升患者就医体验的同时降低了医疗费用负担。同时家庭医生诊断正确率提高，这与临沂市对家庭医生开展分层次培训，全面提高基层签约服务能力有关。在看病方便性、日常用药方便性和家庭医生治疗效果方面有所提高。这主要是因为农村居民去社区卫生服务中心就医路程较短，取药更便捷；但是对家庭医生信任程度评价变化不大，是因为农村居民对家庭医生认知不清晰，在实际利用过程中出现与居民期望有差距的情况，影响居民对家庭医生的信任程度。家庭医生责任制服务建立在家庭医生与居民签约并形成固定诊疗关系的基础上[1]。调查人群中仅有42.9%的签约居民与家庭医生建立了固定的诊疗关系，主要是因为农村居民对家庭医生信任不够充分和习惯传统就医模式。但总体来看，农村居民满意度较高，续约意愿较强。

4 建议

4.1 纠正农村居民对家庭医生角色认知 家庭医生不等同于“私人医生”，无论在国外还是国内，家庭医生都不是随叫随到、上门就诊的私人医生。建议在推进家庭医生签约服务的同时，注重对政策的讲解，让农村居民了解家庭医生内涵。一方面，应集中解决农村居民对家庭医生的疑问[2]，可以通过举办家庭医生公益体检活动和“家庭医生知多少”的讲座等方式，提高农村居民对家庭医生的理解和接受程度；另一方面，应针对不同年龄人群采取相应的宣传方式，以便于农村居民理解的方式呈现服务协议的内容，增强政策的可理解性和接受性。

4.2 促使农村居民主动参与家庭医生服务过程 居民自己是健康的主人，家庭医生是居民健康的守门人，两者是相互合作的关系。因此，要引导农村居民明确自己在家庭医生签约服务中的义务[3]。建议在推行家庭医生签约服务制度的同时，发布相关政策对公民的义务进行具体界定，提高签约居民的主人翁意识。此外，要促使农村居民形成合理的就医理念，从消极的接受者转变为积极的自我健康管理者，主动参与健康管理和医疗决策过程[4]。农村居民在利用家庭医生签约服务时应如实向家庭医生表达自己的想法，家庭医生也应该认真听取，实现签约居民更多地参与医疗服务过程。

4.3 提升家庭医生服务能力 要不断加强家庭医生职业技能和业务能力培训。在职业技能方面，对家庭医生实施分层次培训，提高家庭医生全科医学服务能力。促进基本诊断治疗和公共卫生服务的有效融合，使其能够满足大部分居民对基本诊断治疗和公共卫生服务等方面的需求[5]。在业务能力方面，因地制宜，强化对社区卫生服务适宜技术的培训[6]，向社区居民提供有针对性的服务，更好地满足农村居民的实际需求。利用社区宣传栏和微信公众号，向居民推送养生和疾病预防知识，提升家庭医生健康教育水平。依托数字化社区卫生信息系统，充分利用居民电子病历和健康档案，加强对重点人群的健康管理，提高服务质量[7]。主动服务，实现从陌生人医疗到熟人医疗的转变。完善家庭医生绩效考核制度和激励机制，探索建立相应的职称晋升体系，提高家庭医生服务积极性。

4.4 提高对重点人群的服务水平 家庭医生和患者都对长处方有较高的认可度和接受度[8]。因此，可以对慢性病患者开具长处方，根据患者病情适当放宽用药量使用周期。家庭医生健康教育可改善糖尿病患者的血糖、血压和血脂情况，提高患者服药依从性[9]。家庭医生团队采取以社区为基础、控制不良生活方式为手段的措施，对慢性病患者定期随访和持续干预。家庭医生为孕产妇提供包含早孕建册、产前检查、产后访视等项目的综合服务，加强对孕产妇健康的系统管理[10]，更好的保障母婴的健康和安全。为儿童制定成长档案，根据儿童的不同年龄段、不同健康状况及时进行完善和补充。联合学校和家庭，做好儿童保健工作，确保儿童安全健康成长。对需要回社区进行康复治疗的患者，探索开展家庭病床，既方便患者及其家人，又可以引导签约居民参与医疗服务过程。