延长置管深度对老年患者清洁灌肠次数、灌肠液保留时间及灌肠效果的Meta分析

王书林， 石贞仙， 杜巧， 刘雨菲

截至2017年底，我国60岁以上人口已达到2.4亿，占总人口的17.3%[1],按照联合国关于人口老龄化的划分标准[2]，我国已进入老龄化社会。国内外学者研究结果显示：年龄>60岁的高龄患者,由于身体机能的下降，特别是肠道传输功能变弱，而且伴有慢性疾病以及服用相关药物的可能性更大，更易出现肠道准备不佳的情况[3-4]；其次，传统清洁灌肠深度[5]在老年患者清洁灌肠运用中存在灌肠次数多[6]、灌肠液外流现象严重[7]、患者不耐受[8]等现象，造成污染床单位、增加护士工作量、清洁灌肠效果欠佳等问题。肠道准备有效率仅为52.2%[9]。在术前肠道准备和肠镜检查中，充足的肠道准备能够有效降低术后感染率[10]和提高肠镜检查的准确性[11]。临床研究结果表明：通过延长置管深度可以减少灌肠次数[12]、减轻患者不耐受现象[13]、延长灌肠液保留时间[14]、改善肠道准备效果。因此，本研究对延长置管深度用于老年患者清洁灌肠的效果进行Meta分析，以达到为老年患者临床清洁灌肠实践提供更可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准和排除标准

1.1.1 研究类型(S) 随机对照试验(RCT)，已发表文献。

1.1.2 研究对象(P) 需要清洁灌肠老年患者，年龄大于60岁。

1.1.3 干预措施(I) 置管深度>10 cm。

1.1.4 对照措施(C) 置管深度7～10 cm。

1.1.6 排除标准 ①重复发表文献。②数据不完整或无法提取，联系原作者无果。

1.2 文献检索策略

计算机网络检索中国知网(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中国生物医学文献数据库(China Biology Medicinedisc,CBM)、万方数据知识服务平台(Wanfang Data)、维普数据库(VIP database,VIP)、PubMed、荷兰医学文摘数据库(Excerpta Medical Database,Embase)、CINAHL(The Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature,CINAHL)数据库，搜集关于延长置管深度在老年患者清洁灌肠结局的随机对照试验，检索时间为建库至2018年1月1日。检索以主题词结合自由词的方式完成，并根据不同数据库的特点修改检索策略。语种为中文和英文。中文检索词包括：灌肠、大量不保留灌肠、清洁灌肠、洗肠、深度等，英文检索词：enema，colon-clean*，clean* enema，bowel clean*，colon lavage，mechanical bowel preparation等。以CINAHL为例，其检索策略见表1。

表1 CINAHL检索策略

1.3 文献筛选和资料提取

由两名研究者独立筛选文献和数据提取，并交叉核对结果，如遇到分歧，讨论解决或者交由第三方协助解决；文献筛选时，首先阅读标题，排除明显不相关的文献，进一步阅读摘要、全文，确定是否纳入。追溯纳入研究的参考文献，以获得相关文献。资料提取内容包括：①纳入研究的基本信息：题目、第一作者、发表杂志等；②研究对象的基线情况和干预措施；③偏倚风险评估的关键要素；④所关注的结局指标和数据。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

由两位研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对评价结果。偏倚风险评价采用澳大利亚JBI循证卫生中心(2016)对RCT论文的质量评价工具。

1.5 偏倚风险评价者的质量控制

具有护理学硕士教育背景，参加过循证护理学系统学习或者由复旦大学护理学院举办的循证护理继续教育学习班，且获得相关证书。

1.6 统计学方法

采用Review Manager 5.3进行统计分析，计量资料采用均数差(mean difference，MD)为效应分析统计量，二分类变量采用比值比(odds ratio，OR)为效应分析统计量，各效应量均提供其95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析(检验水准为α=0.10)，同时结合I2定量判断异质性大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析，Meta分析的水准设为α=0.05。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初步检索共获得989篇文献，经筛选后，最终纳入7篇RCT[15-21]。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究基本特征及偏倚风险评价结果

纳入研究的基本特征见表2，偏倚风险评价结果见表3。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 灌肠次数 共纳入2篇RCT[15,17]，患者共162例，试验组82例，对照组80例。经异质性检验灌肠次数(χ2=9.33，P=0.002，I2=89%)，研究组间有异质性，采取随机效应模型。Meta分析结果显示：延长置管深度灌肠少于传统灌肠深度(7～10 cm)的灌肠次数[MD=-3.99，95%CI(-6.86，-1.12)，P<0.01](图2)。

图1 文献筛选流程

纳入研究样本量(例)试验组对照组年龄(岁)置管深度试验组对照组资料收集时间结局指标楚艳 2012[15]505070.5±4.320～25 cm7～10 cm2009-01—2012-07②高风云 2011[16]303055～7518 cm7～10 cm无说明③谢春雷 2007[17]323073.5±4.1120～30 cm7～10 cm2004-04—2016-11②黄涛 2004[18]303055～7518 cm7～10 cm2002-01—2002-11 李杰 2002[19]303058～7312～15 cm7～10 cm无说明③方萍萍 2001[20]606050～7018～22 cm7～10 cm无说明③Cheng GX 1993[21]303055～7518 cm7～10 cm无说明③

注：①清洁灌肠效果评价；②灌肠次数；③灌肠液保留时间

表3 纳入研究的偏倚风险评价结果

注：1*：是否对研究对象真正采用了随机分组的方法；2*：是否做到了分配隐藏；3*：组间基线是否具有可比性；4*：是否对研究对象实施了盲法；5*：是否对干预者实施了盲法；6*：是否对结果测评者实施了盲法；7*：除了要验证的干预措施外，各组接受的其他措施是否相同；8*：随访是否完整，如不完整，是否采取措施处理失访；9*：是否将所有随机分配的研究对象纳入结果分析；10*：是否采用相同的方式对各组研究对象的结局指标进行测评；11*：结局指标的测评方法是否可信；12*：资料分析方法是否恰当；13*：研究设计是否合理，在实施研究和资料分析过程中是否有不同于标准RCT之处

2.3.2 灌肠液保留时间 共纳入4篇RCT[16,19-21]，患者共300例，试验组150例，对照组150例。经异质性检验灌肠液保留时间(χ2=0.21，P=0.98，I2=0%)，各研究组间无异质性，采用固定效应模型。Meta分析结果显示：延长置管深度的灌肠液保留时间长于传统置管深度的灌肠液保留时间[OR=12.94，95%CI(7.25，23.09),P<0.01](图3)。

2.3.3 灌肠效果 共纳入7篇RCT[15-21]，患者共521例，试验组261例，对照组260例。经异质性检验灌肠效果(χ2=5.95，P=0.43，I2=0)，各研究组间无异质性，采用固定效应模型，Meta分析结果表明：在清洁灌肠结局方面，延长置管深度优于传统的7～10 cm置管深度[OR=12.36，95%CI(7.30，20.92)，P<0.01](图4)。

2.4 敏感性分析

为了验证延长置管深度对清洁灌肠次数、灌肠液保留时间以及灌肠效果的Meta分析的稳定性，采用删除大样本研究[20]对灌肠效果、灌肠液保留时间进行有效性分析。结果显示：延长置管深度灌肠液保留时间[OR=11.67，95%CI(5.71，23.84),P<0.01](图5)、灌肠效果[OR=9.39，95%CI(5.21，16.93),P<0.01](图6)优于传统灌肠深度，差异均有统计学意义，说明Meta分析结果的可靠性较高。

图2 试验组与对照组灌肠次数的比较

图3 试验组与对照组灌肠液保留时间的比较

图4 试验组与对照组灌肠效果的比较

图5 试验组与对照组灌肠液保留时间比较的敏感性分析

图6 试验组与对照组灌肠效果比较的敏感性分析

3 讨论

3.1 延长置管深度对老年患者灌肠次数的影响

灌肠次数往往与老年患者耐受性有关[22]。老年患者行清洁灌肠，常存在灌肠次数过多的问题，这样首先容易导致肠道黏膜充血、水肿，增加肛周皮肤和肠黏膜破损的概率，同时也增加护理工作量，影响工作效率[23]。其次，灌肠次数过多会给患者带来因反复插管引起的不适，降低患者耐受性，不仅增加了术后并发症发生率，而且易导致患者出现焦虑、不安等心理问题[24]。通过延长置管深度，可间接减少灌肠次数[17]，一方面能够提高患者耐受性，降低因灌肠产生的费用，患者更易接受；另一方面可减少护理工作量，提高工作效率。

3.2 延长置管深度对老年患者灌肠液保留时间及清洁灌肠效果的影响

灌肠液保留时间与清洁灌肠效果直接有关[25]。由于老年人肛门内、外括约肌肌力的改变，对老年患者按传统灌肠深度行清洁灌肠时，直肠受粪便或灌肠液刺激后极易发生失控现象从而出现管道脱落、灌肠液外流、污染床单位，灌肠被迫中断，难以达到理想的灌肠效果[23]。延长置管深度后，能够将灌肠液直接送到乙状结肠中段[26]，这样首先能够避免灌肠液刺激直肠，引起排便反射，从而影响清洁灌肠效果[27]；其次，能够延长灌肠液在肠管内保留时间，使粪便充分水解、软化，更易排出。最后，能够间接减少灌肠次数，提高患者耐受性，患者更易于接受。

3.3 本研究的局限性

本研究存在以下局限性：①纳入研究发表年限较早，具体随机方法和是否进行分配隐藏不清楚，且未采用盲法，测量等偏倚将无法避免；②其他影响因素未知，纳入数量有限，无法进行亚组分析。③纳入研究都为中文文献，且质量评价较低。

综上所述，延长置管深度可以减少老年患者清洁灌肠次数、延长灌肠液保留时间和增强灌肠效果。因此在临床清洁灌肠中，推荐延长置管深度。此外，有研究表明：在择期结直肠手术[28-30]和择期妇科手术[31]中，进行清洁灌肠与不进行清洁灌肠在降低术后感染率方面无统计学差异。因此，这将会涉及到清洁灌肠的适用范围研究。