集束化护理对老年胃癌患者围手术期肺部感染及临床结局的影响

冯加丽， 刘小霞

胃癌是我国常见的一种恶性肿瘤，随着社会人口结构的老龄化，老年胃癌患者日益增多[1]。胃癌手术会对膈肌、胸肌、肺产生较大影响，容易导致肺部感染、肺不张等并发症[2]。随着年龄向高龄增长，人体肺功能退化，反应迟钝，反射减慢，容易发生呛咳和误吸而导致肺部感染。出现肺部感染后因可能会加重其他并发症,并最终导致死亡,死亡率达50%[3]。集束化护理是近年来护理领域中一种新的护理理念,其目的在于帮助医护人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务和结局[4]。本研究通过回顾性分析，旨在探讨集束化护理对预防和减少老年胃癌患者围手术期的肺部感染的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年1月至12月在我院行手术治疗的胃癌患者65例，作为观察组；2016年1月至12月在我院行手术治疗的胃癌患者67例，作为对照组。纳入标准：①年龄60～85岁；②无精神疾病及严重的基础性疾病；③对治疗护理的依从性较好。

1.2 肺部感染的临床诊断

胸部影像学检查发现新出现或进展性肺部浸润性病变,同时合并2个以上临床感染症状:①发热≥38 ℃;②新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,伴或不伴胸痛;③肺实变体征和(或)湿啰音;④外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L,伴或不伴核左移。病原学诊断[5]:应用气管内吸引、肺泡灌洗、保护性毛刷采集下呼吸道标本,并进行细菌定量培养;超过阈值浓度生长的细菌判断为病原菌,且合并感染的临床征象即可诊断,低于阈值浓度的为定植或污染菌。

1.3 护理方法

对照组采取了胃癌围手术期常规护理。

观察组采取了集束化护理管理方案，在实施方案前对执行方案者进行培训。执行方案者要求是护师及以上资历并具有本专科护理经验1年以上者，培训内容包括集束化护理理论及措施，如：多学科围手术期气道管理专家共识，疼痛护理，体位及活动护理，气道护理，肠内营养护理等，按照统一操作标准培训和考核，考核合格后可执行方案。具体内容如下。

1.3.1 术前高危因素的排查与处理

术前全面评估及收集患者病情及资料，积极进行术前相关检查。根据2016版多学科围手术期气道管理专家共识对术前高危因素进行处理(表1)[6]。积极纠正患者贫血、电解质紊乱及营养状况，控制血压、血糖，使患者在手术前处于一个最佳状态。

表1 合并高危因素患者术前防治方案

1.3.2 术前指导

患者入院后给予热情接待，缓解患者紧张焦虑的情绪。老年人反应迟缓，理解能力差，视力听力下降，记忆力减退，护士耐心详细介绍疾病相关知识，告知患者提前戒烟的重要性及原因，指导并示范呼吸训练、有效咳嗽、雾化吸入的方法；指导患者踝泵运动，预防下肢深静脉血栓。手术前予以疼痛知识宣教，告知疼痛评分方法及术后的镇痛和缓解疼痛的方法；床上翻身活动宣教，指导患者如何使用R型枕进行翻身；预防感冒，防止呼吸道感染。指导患者和家属共同参与，并发放相关书面资料，利用317护宣教课程反复宣教，以防遗忘。

1.3.3 术后高危因素的护理

1.3.3.1 疼痛护理 术后疼痛最常见，不仅导致患者术后咳嗽困难，也限制患者下床活动，从而不能充分排出痰液及气道内分泌物，增加肺不张和肺部感染发生率，有效的疼痛控制可以促进患者术后恢复。注重倾听患者主诉，准确评估疼痛程度和性质，选择有效镇痛措施，切实缓解疼痛，避免各项操作增加患者的疼痛，教会患者和家属如何运用镇痛泵，并予以心理护理。

1.3.3.2 体位及活动护理 术后6 h，若患者血压平稳，应予以半卧位，降低膈肌利于患者呼吸，建立翻身卡，每2 h协助患者使用R型枕翻身1次，并给予拍背体疗，鼓励患者咳嗽咳痰；鼓励患者行踝泵运动，预防下肢深静脉血栓；指导患者首次下床活动规范及起床三部曲，即根据患者的耐受程度，责任护士协助患者按照坐-站-走三部法，逐步增加患者活动量，以促进胃肠道蠕动，增加肺活量，促进排痰，使通气/灌注改善。

1.3.3.3 气道护理 予以患者低流量氧气吸入，做好气道湿化，防止痰液黏稠。雾化前后听诊肺部呼吸音，早期发现痰潴留和肺不张，如痰液过多，应先给予拍背咳痰，防止雾化后痰液稀释、痰量增多不能及时排出而引发窒息。定期检查患者白细胞计数和痰液性状，注意液体滴入速度。对于痰多不易或无力咳出的重症患者，床边应准备吸痰装置，必要时予以吸痰。

1.3.3.4 肠内营养护理 胃癌术后已基本常规放置鼻肠管行肠内营养。规范肠内营养，降低反流及误吸的风险，从而降低患者肺部感染的发生。使用肠内营养的患者，床头抬高30°，其压力刚好超过腹内压，可有效预防胃内容物反流入气道[7]。若患者出现呕吐或腹胀，减慢营养液输注速度，同时报告医师处理。每日2次口腔护理，做好胃管及鼻肠管的固定，以防变换体位时管道牵拉加重对咽喉部的刺激，引起咽喉部黏膜水肿，导致患者咳嗽和呼吸困难，甚至引起吸入性肺炎[8]。

1.3.3.5 病情观察 对于老年患者的术后观察，要求护士要有评判性思维，能够从细枝末节捕捉到患者的病情变化。如体温升高是由于切口感染还是吻合口瘘还是肺部感染，是否合并新发的咳嗽或原有咳嗽加重，注意听诊肺部的痰音、湿啰音，观察血氧饱和度、血常规及生化指标、痰培养、胸部影像学检查结果，及时报告医师。

1.3.3.6 其他 除上述措施之外，护士还要注重消毒隔离制度，防止交叉感染，每日用含氯消毒液擦拭物品表面，将感染与非感染患者分开安置，氧气湿化瓶按规定严格消毒，以避免交叉感染的发生[9]。护理每个患者之间做好手消毒。手卫生是预防医院感染尤其是预防接触性传播疾病最重要、简便、经济和有效的方法[10]。

1.4 观察指标

观察两组患者肺部感染发生率与抗生素使用时间及重症病房治疗比率和住院时间。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。计量资料数据进行K-S正态性检验。偏态分布采用中位数和四分位数间距等指标进行统计描述，非参数检验进行统计学差异的比较。正态分布采用均数等指标进行统计描述，方差分析进行统计学差异的比较。计数资料用率(%)表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组与对照组性别、年龄及各项观察指标比较详见表2。结果显示，两组性别构成比及年龄中位数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者肺部感染发生率、抗生素使用时间以及住院时间均少于对照组，两组差异有统计学意义(均P<0.05)；重症病房治疗比率两组差异无统计学意义(P>0.05)。显示集束化护理措施对胃癌手术患者的术后康复及并发症防范较常规护理有更积极的作用。

表2 观察组与对照组观察指标比较

分组性别(男)例数(%)年龄(岁)中位数肺部感染例数(%)抗生素使用时间(d)中位数重症病房治疗例数(%)住院时间(d)中位数观察组(n=65)38(58.5)71.02(3.1)2.01(1.5)14.0对照组(n=67)36(53.7)71.09(13.4)5.02(3.0)16.0χ2或Z值0.300-0.1664.632-5.3350.308-4.857P值0.5840.8680.031<0.0011.000<0.001

3 讨论

集束化护理理念越来越广泛地被国内外学者和专家接受并进行了深入研究和运用于护理实践的各个方面[11]，如将集束化护理用于危重症患者人工气道精细化管理[5]，用于预防呼吸内科重症患者误吸[7]，用于甲状腺手术围手术期[12]等。本研究将集束化护理用于老年胃癌患者的围手术期，着重观察对患者肺部感染的预防效果。

胃癌术后肺部感染给老年患者带来很大危害，甚至危及生命。我们针对高龄患者的生理、心理特点，制定呼吸道集束化护理程序，通过对护士的系统培训，让护士能够详细正确的评估患者病史、病情和肺部感染高危因素，给予正确地指导和预防，防止老年患者术后对于康复知识缺乏及不熟练而影响机体恢复。集束化护理和常规护理对比有众多优点，集束化护理将被动护理转为主动护理，护理服务更有预见性，术后通过针对性护理措施如减轻疼痛、指导正确的雾化方法和有效地咳嗽、早期下床活动、防止误吸、严密地病情观察等，可以减少患者肺部感染，促进康复，减少抗生素使用时间及住院天数，减轻了患者经济负担，改善了临床治疗结局。