应用抗凝-纤溶标志物联合检测对髋关节置换术后静脉血栓进行诊断及疗效评估研究

黄声淳，张劲丰，蔡惠兴，吴 英，简少珍，吕微风

（佛山市中医院检验医学中心，广东 佛山528000）

髋关节置换术是人工关节置换术中最常见的一种，是指利用合成材料替换股骨头和髋关节以达到缓解关节疼痛、矫正畸形、恢复和改善关节运动功能的目的，在骨关节炎、股骨头坏死、股骨颈骨折、髋关节相关良恶性骨肿瘤继强直性脊柱炎等疾病中应用广泛［1-2］。尽管如此，其缺点亦不容忽视，其中术后静脉血栓是髋关节置换术术后最常见的并发症，其发生率高达70%，病死率亦达到1%左右。此外若诊断及治疗不及时，致残率增高，严重影响患者的身心健康，更是本文关注的重点［3-4］。抗凝纤溶检测是诊断髋关节置换术术后静脉血栓的关键，但由于抗凝纤溶相关因子众多，且大部分无法达到早期诊断的目的，对其治疗及预后影响重大，因此，探寻及时有效的抗凝-纤溶标志物是髋关节置换术预后的重中之重［5］。其中凝血酶-抗凝血酶复合物（thrombin antithrombin complex，TAT）、纤溶酶-α2纤溶酶抑制物复合物（plasmin inhibitor complex，PIC）、血栓调节蛋白（thrombomodulin，TM）及组织型纤溶酶原激活物抑制剂复合物（tissue plasminogen activator inhibitor complex，tPAI-C）是目前判别临床凝血纤溶功能的四种新型标志物，在血栓性疾病的诊断中具有重要意义［6］。本研究选取2017年10月至2018年3月于我院完成髋关节置换术的84例患者作为研究对象，探讨TAT、PIC、TM及tPAI-C四个抗凝-纤溶标志物联合检测在髋关节置换术后静脉血栓的诊断效能及对疗效的评估价值，为髋关节置换术术后静脉血栓的预防提供更多的理论依据。

材料和方法

1 研究对象

入选标准，纳入标准：①确诊为骨性疾病，且符合髋关节置换术的手术指征者；②均顺利完成髋关节置换术，且术后临床症状及彩色多普勒超声仪或静脉造影明确为下肢静脉血栓者［7］；③依从性良好；④均签署知情同意书。排除标准：①病理性骨折者；②合并免疫缺陷疾病者；③长期服用阿司匹林、氯吡格雷或华法令等抗血小板药物者；④具有精神病史或家族史者；⑤术前下肢静脉彩超提示下肢静脉血栓阳性新发者或陈旧者；⑥造血系统疾病（如急性髓性白血病）。

在遵循以上入选标准的基础上，选取2017年10月至2018年3月于我院完成髋关节置换术的84例患者作为研究对象，其中48例术后并发静脉血栓，将其命名为实验组；其余36例术后未并发静脉血栓，将其命名为对照组。实验组：男30例，女18例；平均年龄43.9±2.6岁；疾病类型：骨关节炎25例，股骨头坏死6例、股骨颈骨折9例，其他8例。对照组：男23例，女13例；平均年龄44.5±2.8岁；疾病类型：骨关节炎19例，股骨头坏死4例、股骨颈骨折7例，其他6例。两组在性别、年龄及疾病类型上差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 研究方法

本文采用高敏化学发光法检测所有患者髋关节置换手术前后TAT、PIC、TM及tPAI-C四个抗凝-纤溶标志物。

2.1 标本采集 嘱患者空腹，分别于术前1天和术后第4天早上7点抽取所有患者血液2mL（1∶9枸橼酸钠抗凝），混匀，4000r／mim，离心5min，分离血浆，于-80℃冰箱保存备用，最后待标本集齐一起完成检测。所有检测均由专业技术人员完成，操作步骤参照仪器和试剂说明书。

2.2 检测方法 从冰箱取出标本，完成解冻，一次性完成所有检测，避免反复冻融影响结果。本研究所有检测项目均在日本Sysmex HISCL-5000全自动化学发光免疫分析仪上完成，所有试剂均为原装试剂。

2.3 治疗方案 针对实验组，本研究采用治疗方案为：第一，制动：嘱患者制动患肢，并抬高30°左右；第二，溶栓：于彩色多普勒超声引导下完成血栓血管内的尿激酶注射，80～100万U／d，共3 d；第三，联合治疗：同时给予抗凝药物及活血化瘀中药等。治疗第7天均采用彩色多普勒超声进行复查，联合临床表现判断其疗效。

3 观察指标

比较两组患者标志物之间的差异，同时绘制标志物诊断髋关节置换术后静脉血栓的受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）；统计实验组疗效，并分析抗凝-纤溶标志物与疗效之间的相关性。

4 疗效判断标准

参考下肢深静脉血栓治疗指南［8］，疗效主要分为三个部分：第一，治愈：静息时症状及体征完全消失，且活动后下肢无疼痛，超声提示栓塞静脉再通无反流，患肢周径差小于1cm；第二，有效：静息时症状体征基本消失，但站立时下肢有水肿或无水肿，超声提示栓塞静脉部分再通，患肢周径差大于2 cm；第三，无效：症状未完全消失，下肢水肿明显，治疗前后肢体周径无变化，超声提示栓塞静脉未见明显改善。有效率＝（治愈+有效）／总数×100%。

5 统计学处理

研究的所有数据均用SPSS20.0软件进行分析，其中计量资料用标准差±均数（）描述，用t检验或方差分析进行比较；计数资料用构成比（%）描述，用Fisher精确概率法进行比较；采用Pearson法分析联合检测结果与疗效的相关性。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

1 两组患者手术前后抗凝-纤溶标志物的比较

术前，两组患者各抗凝-纤溶标志物差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，实验组各抗凝-纤溶标志物明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。具体见表1。

表1 两组患者手术前后抗凝-纤溶标志物的比较（）

表1 两组患者手术前后抗凝-纤溶标志物的比较（）

组别 例数手术前手术后TAT（ng／mL）PIC（μg／mL）TM（IU／mL）tPAI-C（ng／mL）TAT（ng／mL）PIC（μg／mL）TM（IU／mL）tPAI-C（ng／mL）实验组 48 3.33±0.72 0.44±0.07 7.31±1.35 2.21±0.22 9.75±2.60 3.89±1.15 11.94±2.27 8.42±0.92对照组 36 3.23±0.69 0.45±0.07 7.10±1.62 2.23±0.26 6.13±2.38 2.29±0.90 10.41±2.24 5.36±1.13 t值 - 0.630 0.515 0.942 0.325 6.527 6.914 3.068 13.718 P值 - 0.530 0.608 0.349 0.746 ＜0.001 ＜0.001 0.003 ＜0.001

2 抗凝-纤溶标志物诊断髋关节置换术后静脉血栓的ROC曲线

ROC曲线显示，各抗凝-纤溶单项标志物对髋关节置换术后静脉血栓均有一定的诊断价值，以tPAI-C诊断效能最佳，其曲线下面积（AUC）为0.990，余下单项检测的诊断效能由PIC、TAT到TM依次降低；与各单项检测比较，四组抗凝-纤溶标志物联合检测诊断效能明显提高，其AUC为0.991，且灵敏度及特异性亦明显提高。具体见图1及表2。

图1 抗凝-纤溶标志物诊断髋关节置换术后静脉血栓的ROC曲线

表2 抗凝-纤溶标志物对髋关节置换术后静脉血栓的诊断效能比较

3 实验组疗效结果

治疗后，经评估得知实验组中16例完全治愈，29例治疗有效，3例完全无效，故实验组总有效者为45例，有效率为93.75%。

4 抗凝-纤溶标志物与疗效的相关性

经Pearson相关分析得知，抗凝-纤溶标志物四组联合检测结果与术后静脉血栓疗效呈正相关（r＝0.860，P＜0.001）。

讨 论

近年来随着人们生活方式的不断改变，髋关节损坏日益增多且日益年轻化，髋关节置换术成了维持其生活质量的重要手段，引起了国内外众多学者的极大关注。提高髋关节置换术成功率，降低术后并发症是目前的重中之重［9-10］。众所周知，下肢静脉血栓是其最常见的并发症，这是因为髋关节置换术使患者血液处于高凝状态，再加上术中长时间被动体位、无法避免的患肢过度旋转和牵拉增加了邻近血管受到间接损伤的概率，及术后制动使患肢血流相对滞缓，最终导致静脉血栓形成，凝血及纤溶系统功能紊乱［11-12］。若不及时发现及治疗，血栓可脱落随血液流动，于肺动脉处停留，从而引起肺栓塞、脑梗塞及DIC等，严重时可致休克及猝死；从长远看可致下肢深静脉瓣功能不全，使患者腿脚不便，大大降低其生活质量［13］。

凝血酶在血液中保留短暂，易被代谢，而TAT则是其与抗凝血酶结合的产物，是衡量机体凝血状态的重要指标。部分学者在研究正常孕妇凝血功能时发现，TAT可优于凝血四项之前发生变化，提示其对血栓前状态的监测具有重要的意义［14］。TM是血管内皮细胞表面的一种跨膜糖蛋白，可通过多途径完成其抗凝和抗炎“任务”，故亦成为凝血功能的重要标志物之一［15］。而PIC及tPAI-C与机体纤溶系统密切相关，前者可作为衡量机体纤溶酶的敏感指标，对于后者在纤溶过程中的具体变化尚不明确［16］。以上四者对血栓检测均具有重要意义。本研究则主要探讨TAT、PIC、TM及tPAI-C四个抗凝-纤溶标志物联合检测在髋关节置换术后静脉血栓的诊断效能及对疗效的评估价值。

在本研究中，两组患者术前各抗凝-纤溶标志物差异无统计学意义（P＞0.05），保证其术后的可对比性；术后，实验组各抗凝-纤溶标志物明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；提示TAT、PIC、TM及tPAI-C可作为髋关节置换术后静脉血栓的重要检测指标。ROC曲线显示，各抗凝-纤溶单项标志物对髋关节置换术后静脉血栓均有一定的诊断价值，以tPAI-C诊断效能最佳，余下依次为PIC、TAT及TM，提示纤溶系统监测因子（tPAIC／PIC）在诊断血栓形成上具有较好的价值，与该指标在其他系统血栓形成疾病研究结果一致［17］。与各单项检测比较，四组抗凝-纤溶标志物联合检测诊断效能明显提高（灵敏度和特异性分别为93.80%和97.20%）这比丁萌等［18］在探讨D-二聚体联合纤维蛋白原在下肢深静脉血栓中诊断价值（灵敏度和特异性分别为92.00%和73.33%）更具优势，以特异性更为明显，避免发生误诊而造成无法挽回的后果，提示TAT、PIC、TM及tPAI-C四个新型抗凝-纤溶标志物联合检测诊断髋关节置换术后静脉血栓才是未来的重要趋势。经评估示，治疗后的实验组总有效者为45例，有效率为93.75%；经Pearson相关分析示，抗凝-纤溶标志物四组联合检测结果与术后静脉血栓疗效呈正相关（P＜0.05）；提示联合检测对疗效评估具有一定意义。

综上认为，TAT、PIC、TM及tPAI-C四个新型抗凝-纤溶标志物联合检测可明显提高髋关节置换术后静脉血栓的诊断效能，且与其疗效呈正相关，值得推广运用。